維持性血液透析患者并發化膿性闌尾炎的手術治療可行性分析

張永鳳等

[摘要] 目的 評估維持性血液透析患者合并化膿性闌尾炎進行手術治療的可行性。 方法 回顧性分析8例合并化膿性闌尾炎的維持性血液透析患者的手術治療資料，總結臨床經驗。 結果 術后患者炎癥相關指標（白細胞、C反應蛋白、降鈣素原）明顯下降（P<0.05）。所有患者均成功進行手術，無出血、感染等并發癥，隨訪半年無遠期并發癥。 結論 經良好的圍手術期處理，對MHD合并闌尾炎患者進行手術是安全可行的。

[關鍵詞] 維持性血液透析；化膿性闌尾炎；手術治療；可行性

[中圖分類號] R55 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0090-03

[Abstract] Objective To identify the feasibility of suppurative appendicitis operations in maintenance hemodialysis patients. Methods The medical records of 8 maintenance hemodialysis patients who experienced suppurative appendicitis operation were retrospectively evaluated. Results After surgery， inflammation related indicators （blood leukocytes， c-reactive protein， calcitonin original） were significantly decreased（P<0.05）. All of the patients operations were successful， with no complications， such as bleeding and infection， no death. The average hospitalization time was 9.2 days， and half a year follow-up without adhesion sex intestinal obstruction， there is no long-term complications after six months follow-up. Conclusion Given good perioperative management in patients with MHD， appendicitis operation is safe and feasible.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Suppurative appendicitis； Surgery； Feasibility

臨床工作中常會遇到一些維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者由于并發或合并一些疾病而需要手術治療，急性闌尾炎較常見。由于MHD患者本身的特殊性，手術治療不同于一般病人，個體差異性大，但是臨床實踐證明只要準確把握手術時機和做好充分的術前準備還是能取得滿意效果的。本文現將我院收治的8例MHD并發化膿性闌尾炎手術治療患者報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集我院2008年2月～2014年6月MHD并發化膿性闌尾炎手術治療患者8例，納入標準：①明確診斷尿毒癥，即血清肌酐（Scr）>707 μmol/L，內生肌酐清除率（Ccr）<10 mL/min；②規律性血液透析時間≥6個月；③經臨床或會診確定化膿性闌尾炎并行手術治療，術后病理確認。排除標準：①急性腎衰竭；②術前無慢性腎臟病史，行化膿性闌尾炎手術術后透析者。記錄每例需要手術治療患者的一般資料（年齡、性別、原發病、伴隨疾病）、透析方案，術前相關指標檢測：血壓（收縮壓SBP，舒張壓DBP），血常規、凝血分析，肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST），血清白蛋白（ALB），腎功能，電解質，血氣分析、胸片、超聲心動圖、心電圖等檢查。年齡36～68歲，平均50.1歲，男5例，女3例，原發腎臟疾病及伴發疾病等情況見表1。

1.2術前處理

1.2.1 充分透析 根據患者個體情況及血生化指標等予以隔日透析或每日透析，如果一般情況差可以選擇連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP），①～⑥患者接受普通血液透析，⑦患者因心功能不全、液體潴留及⑧患者一般情況差、凝血紊亂接受CBP治療。

1.2.2 維持水、電解質平衡 術前通過透析有效地清除體內多余的水分，以保證術中患者血流動力學穩定和治療的正常進行補液、輸血等，以干體重為標準，同時避免過度超濾脫水，防止麻醉和術中出現低血壓；通過透析糾正患者的高鉀血癥和酸中毒，必要時可使用靜脈藥物，監測血鉀在4.0 mmol/L以下，pH值大于7.30，HCO3-大于21 mmol/L。

1.2.3 糾正貧血 根據血紅蛋白情況選擇性輸血，由于MHD患者長期貧血的耐受性，要求血紅蛋白達到90 g/L即可耐受闌尾炎手術，③、⑧患者輸血2個單位，但由于MHD患者易出現各種突發情況及凝血系統功能紊亂，每例患者要求常規備血2～4個單位，并且向醫院輸血科提前報備手術，做好應急預案。

1.2.4 糾正低蛋白血癥 ③⑤⑧患者有低蛋白血癥，將血漿白蛋白提升到35 g/L水平，注意由于患者輸蛋白所帶來的液體負荷，根據個體情況，⑤輸入蛋白后加單純超濾一次。合理補充熱卡和維生素。

1.2.5 改善凝血情況 ④⑦⑧患者存在凝血功能紊亂，術前透析采用無肝素透析或枸椽酸透析，并根據血液科會診意見，④應用新鮮血漿、⑦應用維生素K、⑧應用維生素K及冷沉淀后糾正。

1.2.6 處理伴發疾病 控制高血壓和血糖，血壓控制在140/90 mmHg以下，空腹血糖（6～8）mmol/L、餐后血糖（8～10）mmol/L。過高血壓可使用硝酸甘油或硝普鈉，血糖控制不佳可靜脈使用胰島素。

1.2.7 手術治療麻醉科會診 每例患者制定合理的麻醉方案并有應急預案，除②所有患者采用硬膜外麻醉。②患者一般情況良好，采用全身麻醉。手術方法同常規闌尾炎手術，右下腹麥氏點作斜切口，長約6 cm，切開腹壁各層，吸凈腹腔積液，于回盲部尋找闌尾，分離、結扎闌尾動脈，切除闌尾，殘端荷包縫合包埋，局部滲出及膿液不多者，用紗布拭凈，如腹腔膿件分泌物多者，沖洗腹腔后并放置膠管引流，一期縫合切口。手術平均時間50 min，出血量20～100 mL。其中單純性闌尾炎2例，急性蜂窩組織性闌尾炎6例。所有病例圍手術期均使用兩聯抗菌藥（腎毒性小于三代頭孢類頭孢哌酮或頭孢噻肟+奧硝唑）治療7～14 d，并根據藥物手冊減量使用。

2 結果

見表1。術后炎癥相關指標（血白細胞、C反應蛋白、降鈣素原）明顯下降，血紅蛋白略有下降（P<0.05）。所有患者均手術成功，無出血、切口感染等并發癥，無術中死亡或術后死亡，平均住院時間9.2 d，半年隨訪觀察無粘連性腸梗阻、闌尾殘端炎等遠期并發癥。

3討論

MHD患者由于免疫功能紊亂、抵抗力低下及個人管理不善，易并發各種感染性疾病[1]，急性闌尾炎在臨床常可見到。由于尿毒癥疾病的特點，MHD患者易出現水電解質失衡、貧血和出血傾向、營養不良及高血壓、心腦血管疾病等復雜情況，其死亡率是正常人的7倍[2，3]。如本文中的8例患者除1例梗阻性腎病患者外，都存在不同情況的高危因素，增加了手術的難度和風險。

一項研究指出[4]，有很多問題影響血液透析患者外科治療的結果，包括心血管疾病的患病率、動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓、低血壓、電解質失衡、酸中毒、造血障礙、凝血障礙、感染和傷口愈合能力下降；所研究患者總的并發癥發生率為41.8%，死亡率為5%；低蛋白、低白蛋白、年齡、手術操作時間均與維持性血透患者急診腹部手術死亡相關，而圍手術期輸血則與手術并發癥有關，充分透析可能降低死亡率。Gajdos C等[5]的研究指出，MHD患者非急診手術的管理不在于手術本身有多重要，而在于術前的充分評估準備，包括全血細胞分析、腎功能、出血時間及凝血分析、結合細致的體格檢查及胸片以評估體內的液體狀態，尤其注意電解質、動脈血氣分析等；術后合理正確的透析。

本組病例在手術前均經過仔細評估，與血透室溝通積極采取措施以保證較充分的透析和術后透析，避免了可能的容量負荷過多及電解質、酸堿平衡紊亂，達到或超過了文獻提到的要求，從而使患者較好地度過了圍手術期，減少了并發癥的發生及其死亡率。臨床實踐證明術前充分有效的透析治療是MHD患者施行各種手術和麻醉成功的重要保證[6]，同時充分透析有利于改善患者的凝血功能[7]，本組患者部分存在凝血功能紊亂，經血液科會診，采用無肝素透析、補充凝血物質等手段，所有患者無術中大出血和術后出血并發癥。

尿毒癥患者由于原發性腎臟疾病等，易合并高血壓、糖尿病、腦血管意外及心功能不全等情況，要求控制高血壓、高血糖，改善心功能不全等術前處置合理，一般情況下血壓大于180/100 mmHg會影響麻醉的安全并增加出血的危險，因此要求血壓控制在140/90 mmHg，血糖11.1 mmol/L以下[8]。MHD患者的營養狀態十分重要，多存在低蛋白血癥和熱卡攝入不足，如進行大手術會增加死亡危險，因此，術前即應加強對MHD患者的營養支持，術前應注意補充蛋白質、熱量和維生素，盡可能使MHD患者的血清總蛋白水平大于60 g/L 白蛋白大于30 g/L[9，10]。MHD貧血不但增加手術風險，而且增加出血的風險，因此應該注意糾正患者的貧血，但過高的血紅蛋白對患者是不利的[11]，因此本組患者不追求過高的血紅蛋白水平，而關注于備血等應急預案的準備，手術觀察患者并沒有出現血容量不足而致低血壓的情況。

綜上，本組患者闌尾炎手術本身并不是疑難手術，取得良好效果的關鍵在于術前準備充分，考慮可能出現的突發情況，聯合相關科室，調整患者整體情況。因此，只要嚴格掌握手術適應證，良好的圍手術期處理，有效控制并存疾病，熟練仔細而規范的手術操作，對MHD患者行闌尾炎手術是安全可行的。

[參考文獻]

[1] 邊曉慧，劉大軍，鄭華，等. 維持性血液透析患者預后的五年隨訪研究[J]. 中國全科醫學，2014，17（7）：777-780.

[2] Collins A J，Foley R N，Chavers B，et al. United States renal data system 2011 annual data report：Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States[J]. American Journal of Kidney Diseases： the Official Journal of the National Kidney Foundation，2012，59（1 Suppl 1）： A7-e1.

[3] Chen HZ，Chou CY，Hsiao YT，et al. Patients with diabetic as the primary kidney disease have a worse survival than patients with comorbid diabetes in chronic hemodialysis patients[J]. Nephrology（Carlton），2015，20（3）：155-160.

[4] Abe H，Mafune K. Risk factors for maintenance hemodialysis patients undergoing elective and emergency abdominal surgery[J]. Surgery Today，2014，44（10）：1906-1911.

[5] Gajdos C，Hawn MT，Kile D，et al. Risk of major nonemergent inpatient general surgical procedures in patients on long-term dialysis[J]. JAMA Surgery，2013，148（2）：137-143.

[6] Ozel L，Krand O，Ozel MS，et al. Elective and emergency surgery in chronic hemodialysis patients[J]. Ren Fail，2011， 33：672-676.

[7] 趙慧萍，燕宇，蔡美順，等. 維持性透析患者手術的可行性探討及圍手術期處理[J]. 中國血液凈化，2008，7（3）：141-144.

[8] Patel HV，Kute VB，Ghelani GH，et al. Outcome of deceased donor renal transplantation-A single-center experience from developing country[J]. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation，2013，24（2）：403.

[9] 薛云麗. 糖尿病腎病維持性血液透析患者營養狀況分析及飲食護理效果評價[J]. 護士進修雜志，2014，（8）：760-761.

[10] 賈強. 維持性血液透析患者的手術問題[J]. 中國血液凈化，2005，4（10）：523-526.

[11] Chalhoub S，Langston C，Eatroff A. Anemia of renal disease：What it is，what to do and what's new[J]. J Feline Med Surg，2011，13（9）：629-640.

（收稿日期：2015-03-09）