帕金森病立體定向毀損術456例的手術技巧與體會

朱勇等

[摘要] 目的 研究應用微電極輔助定位立體定向手術治療帕金森病的手術技巧、臨床效果及并發癥的防治。 方法 對456例帕金森病患者行微電極輔助立體定向毀損手術治療，總結手術技巧，并就術后癥狀改善情況及并發癥進行分析。 結果 近期總有效率達97.59%，無嚴重及永久性并發癥。 結論 立體定向手術是治療帕金森病安全和有效的方法，靶點的精確定位及注意手術技巧是提高手術療效、減少并發癥的關鍵。

[關鍵詞] 帕金森病；微電極記錄；立體定向；手術治療

[中圖分類號] R742.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0027-03

[Abstract] Objective To study the surgical skills， clinical effects and complications prevention of microelectrode assisted stereotactic surgery in treatment of Parkinson's disease. Methods A total of 456 cases of patients with Parkinson's disease were treated with microelectrode assisted stereotactic surgery. Surgical skills were summarized and postoperative symptoms improvement and complications were analyzed. Results The recent total effective rate was 97.59% without serious or permanent complications. Conclusion Stereotactic surgery is a safe and effective treatment of Parkinson's disease. The precise positioning of target and surgical shills are keys to improving surgical outcome and reducing complications.

[Key words] Parkinson's disease； Microelectrode recording； Stereotactic； Surgical treatment

帕金森病是一種常見的中樞神經系統退行性疾病，目前治療尚無根治的方法，現代帕金森病的治療原則是藥物和手術相結合，立體定向手術是治療帕金森病的最主要方法之一[1]。我院神經外科于2006年9月～2012年12月應用微電極輔助定位立體定向手術治療帕金森病456例，本文就手術技巧、臨床效果及并發癥作總結分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院于2006年9月～2012年12月應用微電極輔助定位立體定向手術治療帕金森病456例，男309例，女147例，年齡36～79歲（平均63.7歲），病程2～31年（平均7.3年），按臨床表現分型：震顫型51例，僵硬型106例，混合型286例，以運動遲緩為主者13例。按Hoehn和Yanr分級，病情嚴重程度分別為：Ⅰ級29例，Ⅱ級17例，Ⅲ級181例，Ⅳ級215例，Ⅴ級14例（Ⅲ級～Ⅳ級占86.84%）。伴有失眠114例，吐詞不清或語言不暢232例，易出汗、流口水173例，大便秘結82例，抑郁表現197例。術前CT或MRI檢查，均有不同程度腦萎縮，中度腦萎縮27例，48例顯示腔隙性腦梗死。術前16例患者曾在其他醫院立體定向毀損治療，其中γ-刀治療4例，蒼白球定向手術4例，丘腦定向手術8例。

1.2手術方法

1.2.1 CT靶點解剖定位 應用ASA-602或Leksell定向儀，采用姚氏線（前50例）、眥-耳線（外眥上8 mm與耳根連線）平行安裝定向儀頭環，螺旋CT 2 mm薄層掃描，要求頭環平面與CT掃描線平行，機上閱讀掃描圖像，觀看前聯合（AC）和后聯合（PC）是否在一個軸面像上顯示，如AC、PC不在同一軸像上則調整頭環重掃，如上下兩層面跨AC、PC平面，在兩層之間加掃一層，AC、PC顯示良好的圖像洗片，放大系數盡可能1∶1，以CT片手工計算解剖靶點的定向儀坐標值，同時將掃描數據傳入計算機，應用手術計劃系統計算定向儀靶點坐標值，并核對有無誤差。本組靶點解剖值：丘腦腹中間核（Vim）X值 13.5 mm～17 mm，Y 值-3 mm～ -4 mm，Z值0 mm；蒼白球（GPI）X值18.5 mm～21.5 mm，Y 值2.0 mm～3.0 mm，Z值-5.0 mm～-6.5 mm，X值根據三腦室寬度調整，公式為X值（三腦室寬度mm-5）/2。

1.2.2 靶點核團選擇 震顫型及以震顫為主的混合型病例選擇丘腦Vim，僵直型及以僵直為主的病例選擇GPI，混合型先行GPI；如毀損后震顫消除不完全，則加做同側Vim。本組丘腦Vim毀損146例，蒼白球毀損297例，同期同側GPI+Vim毀損69例。

1.2.3 靶點生理定位 患者入定向手術室，取仰臥位，通過連接器將頭環固定于手術床上，上半身抬高10°～15°，頭前屈10°～15°，局麻下取距眉間9～11.5 cm（發際內，冠狀縫前）中線旁開2.5～3.5 cm，矢狀切口，全層切開3 cm左右，上乳突撐開器，顱骨鉆孔，切開硬膜后于腦回無血管處點灼，穿刺針刺破軟腦膜，按坐標值安裝定向儀弓形架。①微電極輔助定位：應用美國FHC公司生產的微電極，安裝微電極微推裝置，送入尖端為2 mm的電極針進行細胞電生理采集，放大2萬倍后描記，通過細胞放電活動模式判斷靶點是否在相應的核團內。②粗電極生理定位：應用德國產N-50射頻儀，原針導送入直徑1 mm或2 mm，裸露2 mm或4 mm射頻粗電極，沿途測聲阻抗，距靶點10 mm記錄進入核團的聲阻抗改變，達靶點后進行粗電極電刺激，方波0.5～1.0，刺激頻率2～3 Hz，電壓1.0 V～3.5 V進行運動刺激，觀口角、肢體運動以判斷與內囊的關系，方波0.5～1.0，頻率100～150 Hz，電壓0.8～2.0 V進行感覺刺激，以判斷與腹后核或視束的關系，并可了解有無療效，根據結果進行靶點確認，必要時變更坐標值，重新檢測靶點。

1.2.4 核團毀損治療 靶點確定后，先予45℃～48℃，40～60 s可逆性熱試驗，觀察患者癥狀有否改善，有無神經功能異常，如無異常，即予65℃～75℃，30～60 s進行毀損治療，毀損過程中了解患者聲音及對側肢體肌力情況，無異常并顯示出明顯效果后，待溫度降至45℃以下，再退針2～4 mm，重復治療1～2次，形成一圓棒形毀損灶，退針后縫合傷口術畢。

1.3 療效評價

手術靶點毀損術前和術后1周對“開”狀態和“關”狀態進行統一帕金森病評定量表[2]（Unified Parkinso disease rating scale，UPDRS）運動評分，計算靶點毀損運動改善率：術前UPDRS運動評分-術后UPDRS運動評分）/術前UPDRS運動評分×100%。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS21.0進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，按α=0.05檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癥狀改善情況

震顫消失率97.59%（445/456），僵直緩解率95.61%（436/456），運動遲緩改善78.73%（359/456），睡眠障礙改善76.31%（348/456），肢體癥狀緩解89.25%（407/456），語言聲音部分改善，抑郁好轉40.57%（185/456），異動癥消失96.27%（439/456），有效率達97.59%（445/456）。與治療前相比，上述差異均具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 UPDRS評分

在術前和術后7～10 d分別進行UPDRS評分，本組資料完整的280例統計。結果為：“開”狀態術前評為（58.37±7.42）分，術后（27.12±5.23）分，下降53.53%，差異具有統計學意義（t=73.5，P<0.05）；“關”狀態術前評分（87.33±9.28）分；術后（31.76±6.45）分，得分下降63.63%，有顯著性差異（t=105，P<0.05）。

2.3術后抗帕金森藥物用量情況

術后近期多巴胺類藥物較術前減少50%以上者70.39%（321/456），減少1/3者16.67%（76/456）。

2.4 并發癥

①術后嗜睡171例（37.50%），多在術后2～3 d出現，7～10 d左右消失，多發生在腦萎縮較明顯的患者，同期同側Vim與Gpi毀損的患者幾乎都出現嗜睡；②呃逆73例（16.01%），術后1～2 d出現，2～3 d后消失。③精神癥狀53例（11.62%），術后當晚或次日出現，表現為講糊話、幻聽、無意識摸索動作，多發生在高齡、腦萎縮較明顯及伴有腔梗的患者及雙側毀損的患者。一般7 d左右自行消失。④顱內出血9例（1.97%），其中6例為術后CT檢查示針道小點出血，患者無明顯癥狀，2例為皮層下腦出血，近20 mL，有頭痛、嘔吐癥狀，經保守治療3周左右出院。1例術后5 d上衛生間時暈倒，CT顯示非針道部位腦出血近30 mL，患者輕偏癱，治療2個月后痊愈。⑤吐詞欠清較術前加重47例（10.31%），此類患者均見于分期雙側手術或伴腔梗或病情達Ⅳ～Ⅴ級者。本組無視力下降、視野缺損、癲癇發作、失語、吞咽困難加重、偏癱等嚴重永久性并發癥，無死亡病例。

3 討論

PD（帕金森病）又叫震顫麻痹，是最常見的神經退行性疾病之一[3]。流行病學顯示，患病率為15～328/10萬人口，在大于65歲人群中發病率為10～21/10萬人口/年[4-6]。其發病機制尚不明確，可能與患者、藥物及社會等因素有關。病理改變常表現為藍斑神經元色素脫失，中腦黑質致密部、黑質色素變淡、路易小體出現等[7]。患者藍斑神經元及中腦黑質致密部脫失致神經末梢處及上述部位的DA（多巴胺）減少，而黑質紋狀體系統中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（ACH）作用相對亢進，DA與ACH平衡失調[8]。早期藥物治療可以有效地改善PD患者的癥狀；但到中晚期，藥物治療效果逐漸不佳，且出現異動癥、開關現象，生活不能自理，給患者身心造成極大的影響，給家庭帶來很大的負擔。隨著現代影像學、電生理學、電子技術的發展，中晚期PD通過外科治療獲得的益處，其方法主要是立體定向靶點毀損手術和腦底核腦深部電刺激術（DBS）。

現階段的腦立體定向手術依靠高分辨MRI和CT的影像學定位，提高了定位的準確性，確定進針通路[9]，復雜的微電極記錄技術及射頻電刺激能準確判斷靶點與內囊、視束、丘腦腹后核的距離及細胞水平的精確定位，找出放電活躍的細胞群，從而達到理想的手術效果。腦立體定向微電極導向靶點毀損手術可重建患者腦內的生理和生物化學平衡[10]，在很大程度上提高了患者的生存質量，阻止病程的發展，作為帕金森病綜合治療的一種重要方法已被普遍接受。本組患者行靶點毀損得以最大程度改善，降低或避免手術并發癥的發生，為獲取理想的手術療效，需考慮以下諸因素：①對手術時期的選擇：按Hoehn和Yanr分級（Ⅲ級～Ⅳ級占87.06%），本組396例患者在此分期內；②術者熟練的手術技巧：依據CT、MRI等影像學定位技術，對肢體感覺、運動的特定神經分布區域進行影像學坐標選值；微電極記錄是進行術中定位的一個非常重要的儀器，術者對其認識的深入和掌握的熟練程度，直接影響術者對功能核團位置的確定；同時射頻電生理參數受影響的因素眾多，如刺激頻率、刺激時間、電極大小、脈沖寬度、個人習慣，所以精確射頻參數的獲得，可以進一步明確核團與內囊、丘腦腹后核、大腦腳及視束間的關系，從而更加安全有效地毀損靶點。

本組病例手術總體效果良好，無視力障礙、視野缺損、癲癇發作、失語、吞咽困難加重、偏癱等嚴重永久性并發癥，無死亡病例，有效率達97.59%。從本研究結果可以看出，術中定位的精確性是決定手術成敗的關鍵性問題，只有區分清楚個體在功能和解剖上的變異，才能把靶點個體化，從而使患者在手術中得到最大的受益，承受最小的風險。

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（收稿日期：2015-03-30）