重型腦外傷行開顱手術中發生急性腦膨出的臨床處理分析

郝勇凱

[摘要] 目的 探討重型腦外傷行開顱手術中發生急性腦膨出的原因及相應的臨床處理方法和效果。 方法 回顧性分析本院2005年12月～2014年12月收治的49例重型腦外傷行開顱手術中發生急性腦膨出患者的臨床資料，按照處理方法分為對照組（腦組織切除減壓法，24例）和觀察組（功能性和介入減壓法，25例）。觀察兩組的死亡情況和死亡患者術后存活天數等，并進行比較。 結果 對照組和觀察組的死亡率分別為83.33%（20/24）和48.00%（12/25），觀察組顯著低于對照組（P<0.05）；在死亡患者術后存活天數方面，觀察組和對照組分別為（6.35±0.58）d和（1.52±0.35）d，觀察組顯著長于對照組（P<0.05）。 結論 對重型腦外傷行開顱手術中發生急性腦膨出的患者，實施功能性和介入減壓法處理可以獲得更好的臨床效果。

[關鍵詞] 重型腦外傷；開顱手術；急性腦膨出；臨床處理

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0024-03

[Abstract] Objective To explore the reason and the corresponding clinical treatment methods and effects of acute cerebral swelling occurred in severe traumatic brain injury underwent craniotomy operation. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of patients with acute encephalocele occurred in 49 cases of severe traumatic brain injury underwent craniotomy operation in our hospital from December 2005 to December 2014，and they were divided into the control group （brain tissue resection and decompression， 24 cases） and the observation group （functional and interventional decompression，25 cases） according to processing method. Death and the death of patients with postoperative survival time of the two groups were observed and compared. Results Mortality of the control group and the observation group were 83.33% （20/24） and 48% （12/25） respectively， the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）； the survival time of death after operation of the observation group and the control group respectively were （6.35±0.58） d and （1.52±0.35） d， the observation group was significantly longer than control group（P<0.05）. Conclusion It can get better clinical effect of implementation of functional and interventional treatment of decompression method on patient with acute cerebral swelling occurred in severe traumatic brain injury underwent craniotomy operation.

[Key words] Severe traumatic brain injury；Craniotomy operation；Acute encephalocele；Clinical treatment

臨床對各種重型腦外傷患者進行治療的過程中，大多需要實施開顱手術，但術中可能會出現急性腦膨出。腦膨出指的是腦組織從顱骨缺損口向外膨出的情況，一旦出現術中急性腦膨出，極易威脅到患者的生命安全?；仡櫺苑治霰驹?005年12月～2014年12月收治的重型腦外傷行開顱手術中發生急性腦膨出49例患者的臨床資料，探討重型腦外傷行開顱手術中發生急性腦膨出的原因及相應的臨床處理方法和效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組的49例患者中，男29例，女20例，年齡17～81歲，平均（37.3±10.3）歲。所有患者均經臨床診斷，確診為重型腦外傷，并接受開顱手術治療，術中出現急性腦膨出。按照處理方法分為對照組（腦組織切除減壓法，24例）和觀察組（功能性和介入減壓法，25例）。本次研究相關內容和方法均經相關醫學倫理部門審核并批準。兩組患者的臨床資料經統計學比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。見表1。1.2方法

對照組：實施常規腦組織切除減壓法。觀察組：實施功能性和介入減壓法，具體方法為：①術中直接引流。利用腦穿針對開顱側腦室進行穿刺，穿刺成功后置引流管。術后對引流管最高點予以合理的控制，保證定壓引流；②術野低溫處理。在無菌塑料薄膜內包裹冰屑，置于膨出腦組織區域；③準介入脫水。對患者予以快速靜脈滴注甘露醇；④顱腔增建。利用帽狀腱膜或者顳肌筋膜對硬腦膜予以修補，閉合之后對皮瓣和骨窗予以擴大，防止腦組織嵌頓導致梯形皮瓣出現外凸。

1.3觀察指標

①死亡率；②死亡患者術后存活天數。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0統計學軟件進行處理，其中計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者死亡率及死亡患者術后存活天數分析

觀察組死亡率顯著低于對照組（P<0.05）；在死亡患者術后存活天數方面，觀察組顯著長于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2典型病例分析

患者，男，49歲，2006年3月因車禍傷入院，經檢查為重型腦外傷，頭顱CT示左側硬膜下血腫合并腦挫傷（圖1a），行開顱手術治療。術中經頭顱CT檢查術區未出現遲發血腫及腦梗死，但術中出現腦膨出（圖1b）。給予功能性和介入減壓處理，術后患者存活。

3 討論

車禍、高空墜落、斗毆損傷、自行跌落等引起很多的腦外傷，尤其是重型腦外傷的出現，對患者造成了較大的危害。臨床對各種重型腦外傷患者進行治療的過程中，開顱手術是一種常用的治療方式[1]。

如今的神經外科已經進入顯微外科時代，開顱術除了具備完美的止血、麻醉、無菌和影像學條件，手術視野在鏡下被放大，手術精確性大大提高，大大降低顱骨下柔軟的腦組織被誤傷的幾率，因此開顱術的危險性已大大降低。但是，受到患者復雜病情等因素的影響，術中仍然有可能會出現各種不良事件[2]。其中，急性腦膨出是重型顱腦損傷開顱手術過程中較為棘手的一種情況[3]。腦膨出（cephalocele）是指顱內結構通過顱骨缺損處而疝出，腦膨出可以僅僅是腦膜膨出（meningocele），形成一種囊腫樣結構；也可以是腦組織和其表面的腦膜一起膨出，形成一混合性包塊，稱腦膜腦膨出（encephalocele）。一旦出現急性腦膨出，極易對患者造成十分嚴重的影響，加重患者的腦組織缺血程度，極易導致腦組織壞死的情況。嚴重者還會對關顱造成影響，導致患者的死亡等[4]。分析重型腦外傷開顱手術過程中出現急性腦膨出的原因，主要包括以下情況：首先是腦腫脹和腦水腫，開顱手術過程中，在行血腫清除減壓及硬腦膜切開之后，患者的腦血管會出現被動擴張現象，大腦充血，極易導致腦腫脹的出現[5]。另外，受到術中呼吸監控以及晶體液輸注等因素的影響，容易出現急性血液稀釋，導致血漿滲透壓的下降，腦皮質含水量便會出現顯著上升的情況，也容易導致腦膨出的出現。其次，遲發性血腫也容易導致術中急性腦膨出。分析原因，可能是受到外傷的影響，或者因為在手術過程中壓力填塞效應的減輕或消除等[6]。術中在清除顱內血腫的時候，剪開硬膜，患者顱內壓會出現劇烈下降的情況，壓力填塞效應便會出現突然減輕或者消除。出現腦回縮并對開始出血的血管減壓，導致遲發性顱內血腫的出現，引發腦膨出[7]。對于重型腦外傷開顱手術中出現急性腦膨出患者的處理，眾多學者都進行了大量研究。有學者通過研究報道[8]，對以單側為主的重型顱腦損傷，如果在開顱手術過程中出現急性腦膨出，較之單側減壓治療，實施雙側去骨瓣減壓術可以獲得更好的臨床效果，有效降低高顱壓，減少患者的死亡。董文明等[9]回顧分析26例重型顱腦外傷開顱術中急性腦膨出患者的臨床資料，認為導致重型顱腦外傷開顱術中出現急性腦膨出的原因有很多，術中需要按照不同病因制定相應的處理方案，以減少患者的死亡，提高患者的生存率。以往對重型腦外傷開顱手術中出現急性腦膨出的患者進行處理的過程中，大多采用腦組織切除的方式。但是，在切除腦極等腦組織之后，雖然可以暫時獲得一定的減壓效果，但極易誘發或惡化原有血管等內臟運動的失調，導致更為嚴重的腦腫脹和臟器衰竭等。而功能性和介入減壓處理術中直接引流，利用腦穿針對開顱側腦室進行穿刺，穿刺成功后置引流管。術后對引流管最高點予以合理控制，保證定壓引流，而通過術野低溫處理，通過局部低溫，可以一定程度上保護膨出的腦組織，減少其代謝和水腫。而準介入脫水通過開顱側頸總動脈注入甘露醇，顱腔增建利用帽狀腱膜或者顳肌筋膜對硬腦膜予以修補，閉合之后對皮瓣和骨窗予以擴大。從而可以產生較大的滲透梯度，達到良好的脫水效果。并增加顱腔表面積和顱腔容積，有效防止腦組織嵌頓導致梯形皮瓣出現外凸。

本研究結果顯示，對照組和觀察組的死亡率分別為83.33%（20/24）和48.00%（12/25），觀察組顯著低于對照組（P<0.05）；在死亡患者術后存活天數方面，觀察組和對照組分別為（6.35±0.58）d和（1.52±0.35）d，觀察組顯著長于對照組（P<0.05），表明對重型腦外傷行開顱手術中發生急性腦膨出的患者，實施功能性和介入減壓法處理可以獲得更好的臨床效果。另外，為減少開顱手術過程中急性腦膨出的出現，術中要注意提高操作水平。力度要適宜，牽拉組織不宜過長。如果估計術中可能會出現對側面血腫或血腫擴大的情況，要注意在術前做好相應的探查和準備工作，以免在術中對腦組織產生過大的騷擾。另外，術前要做好充分準備，準備輸血及白蛋白，避免減少術中晶體液的輸注量。另外，術中做好降顱壓和減輕腦水腫的處理和治療，盡可能減少急性腦膨出的出現。劉偉等[10]也報道，為減少重型顱腦損傷術中急性腦膨出的發生，需要在術前做好檢查和排查工作。一旦術中出現腦膨出，需要妥善保護碰觸組織，并避免盲目探查和切除等。但是，本研究的結果及相關結論均受到觀察時間及入組樣本容量等因素的影響，可能存在一定的片面性和不準確。因此，本研究還存在一些缺點和不足，進一步結果還需要在今后予以探討。

綜上所述，對重型腦外傷行開顱手術中發生急性腦膨出的患者，實施功能性和介入減壓法處理可以獲得更好的臨床效果。臨床要注意結合不同患者的實際情況，制定科學的處理方案，減少患者死亡。

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（收稿日期：2015-03-04）