持續靜—靜脈血液濾過治療在腦損傷合并嚴重感染患者中的應用觀察

龐凱

[摘要] 目的 探討靜-靜脈血液濾過（CVVH）在腦損傷中合并嚴重感染患者中的臨床應用價值。 方法 回顧性分析2011年4月～2014年4月期間收入我院的57例腦損傷合并嚴重感染的患者分別采用CVVH聯合藥物治療或常規藥物療法在改善臨床癥狀及預后的比較結果。對比兩組治療前及治療后各臨床指標（體溫、平均動脈壓、 白細胞計數、CRP、PaO2/FiO2、并發癥出現情況）、APACHEⅡ評分及28 d 死亡率。 結果 在年齡、性別、APACHEⅡ評分、器官衰竭數、機械通氣率無明顯差異情況下，應用CVVH治療，其血清C 反應蛋白（CRP）、白細胞計數、體溫、28 d 死亡率、與不行CVVH治療組比較有明顯差異。 結論 CVVH改善腦損傷合并嚴重感染患者的臨床癥狀，且采用無肝素抗凝并未明顯增加患者的出血風險。應用CVVH能提高此類患者的搶救成功率。

[關鍵詞] 靜-靜脈血液濾過；腦損傷；嚴重感染

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0064-03

在我科收治的腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并重癥感染的患者，其轉入后大多合并多臟器功能不全、電解質紊亂等并發癥，如何進行有效的臟器功能支持，一直是我們努力的目標。腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴重感染的患者循環不穩定，電解質紊亂，又合并心、肝、肺、腎多臟器功能不全，此時若行床旁CRRT（血液濾過或透析）治療，對清除炎癥介質，控制感染；減輕患者液體負荷、糾正電解質紊亂應有較好的效果，本研究主要探索CRRT在腦損傷合并嚴重感染的患者中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年4月～2014年10月在該院ICU住院腦損傷（腦出血、腦梗死以及其他類型腦損傷）合并重癥感染的患者共57例。其中CVVH治療28例，為治療組，男11例，女17例，年齡（60.01±14.05）歲；APACHEⅡ評分（23.3±8.5）；對照組不行CVVH治療共29例，男14例，女15例，年齡（59.96±13.42）歲。APACHEⅡ評分（22.8±7.9）；兩組在年齡、性別、APACHEⅡ評分方面無明顯差異。兩組患者原發病情況見表1。

表1 兩組患者原發病情況比較（n）

1.2 方法

①所有患者均給予常規治療，包括抗感染、維持機體電解質及酸堿平衡、營養支持、保護器官功能及原發病的支持治療；同時予以行床旁持續血液凈化治療（CRRT），CRRT方法組采用連續性靜脈一靜脈血液濾過（CVVH），前稀釋方式采用美國Bxatre公司BM-25型CRRT機，血濾器采用 Frcxcmus聚礬膜 AV600。血流量（250～300）mL/min，置換液（2500～4000）mL/h，超濾量（0～2000）mL/h，連續治療72 h，對照組只給予常規治療。兩組患者均治療至自然轉歸（出院、死亡等）。②抗凝方式管路和濾器在透析前用100 ms/L肝素鹽水預沖，無肝素抗凝：血流量保持在（250～300）mL/min，每隔半小時用200 mL生理鹽水沖洗濾器及管路。③血管通路采用股靜脈或頸內靜脈留置ARROW雙腔導管。

1.3 觀察指標

統計所有患者APACHE Ⅱ評分、器官衰竭數等。①每日觀察記錄患者血壓、心率、呼吸頻率等生命體征的變化，以及患者的神經、精神系統體征改變；對比兩組治療前及治療后72 h各臨床指標（體溫、平均動脈壓MAP、中心靜脈壓CVP）；②動態監測急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分，監測血常規、血生化及血氣分析；③觀察并發癥（出血）出現情況、28 d 病死率。

1.4 統計學方法

所有數據應用 SPSSP17.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本均數的t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在年齡、性別、APACHEⅡ評分、器官衰竭數無明顯差異情況下，應用CVVH治療組，心率、體溫、平均動脈壓MAP、白細胞計數、CRP、APACHE Ⅱ評分、PaO2/FiO2、與對照組治療后比較有明顯差異。見表2。但治療組與對照組在出血的并發癥方面無顯著差異，見表3。57例患者中死亡 25 例（43.9%），死因均為并發多器官功能衰竭。其中行CVVH組死亡9例（32.1%），對照組死亡 16 例（55.2%）。

表3 兩組并發癥對比[n（%）]

3 討論

腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴重感染的患者循環不穩定，電解質紊亂，又合并心、肝、腎多臟器功能不全，此類患者的治療是臨床上的難點。持續血液凈化治療（CRRT）作為一種新技術的應用已經不僅為腎臟衰竭的替代治療，同時對于急性ARDS患者、重癥感染患者等炎癥反應較重的患者也取得較好的臨床療效，且經濟效益好；隨著CRRT治療經驗的不斷積累和方法的不斷改進，CRRT已成為救治危重癥患者的重要手段，尤其是重癥感染[1，2]感染性休克致急性腎功能衰竭的患者更宜早期進行CRRT治療。CRRT緩慢、持續、等滲地清除溶質，血漿晶體滲透壓改變慢，細胞外液容量變化小，血流動力學穩定[3]，即使血壓低的患者亦能良好耐受，為感染性休克致急性腎功能衰竭患者的治療提供可能。CRRT早期大劑量能持續穩定調整內環境，能調整免疫細胞、內皮細胞功能障礙，重建機體免疫內穩態，擺脫病理狀態對某些內環境的干擾，為機體的恢復創造條件[4]。有報道稱CRRT能提高全身性炎癥反應綜合征（SIRS）患者氧及氧的輸送能力，改善呼吸功能，提高血流動力學的穩定，內環境的改善使重癥感染得以糾正，各個臟器功能得以恢復。CRRT的優勢主要通過對流和吸附，非選擇性的廣泛清除循環中的炎性介質及抗炎介質，阻斷炎性介質的瀑布效應，使促炎反應和抗炎反應維持在相對較低的水平，從而減輕炎癥介質和細胞因子對機體的損傷，保護機體的重要器官，降低MODS死亡率[5]。

腦損傷（腦出血、腦梗死以及其他類型腦損傷）合并嚴重感染的患者循環不穩定，電解質紊亂，臨床上最常見嚴重的電解質紊亂及高滲狀態：如高鈉、低鉀及血肌酐、尿素氮的快速升高。此類患者又易合并心、肺、肝、腎臟器功能不全，此時若行床旁CRRT（血液濾過或透析）治療，對清除炎癥介質，控制感染；減輕患者液體負荷、糾正電解質紊亂應有較好的效果，但是在CRRT治療過程中，血漿尿素氮滲透濃度迅速下降可能出現“反向尿素效應”，進而增加腦組織水含量及升高ICp[6]；血漿Na+濃度迅速下降可能導致腦組織水腫加重。甚至腦組織脫髓鞘改變而令CRRT降低ICP的效果變差。因此需要我們在實際工作中嚴密監測電解質變化，控制其下降速度，避免以上并發癥的發生。

本研究探索使用CVVH治療腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴重感染患者，但在此類患者中因使用CVVH治療最易出現的并發癥就是出血。季大璽等[7]提出持續血液凈化可維持腦灌注壓，不會引起顱內壓升高，可以用持續血液凈化治療重癥腦外傷及腦外傷手術患者等重癥顱腦損傷患者。CRRT還可以通過不斷清除毒素和炎癥因子，使內環境維持穩定，使機體增強常規藥物治療的敏感性，有利于發揮抗休克藥物的療效[8]。連續性腎臟替代治療（CRRT）具有清除炎癥介質、調節機體免疫紊亂狀態、保護血管內皮細胞、減輕毛細血管滲漏等作用，其應用范圍已從腎臟疾病擴展到SIRS、ARDS、MODS等危急重病，目前已成為治療膿毒癥及ALL/ARDS的主要手段之一[9]。

本研究結果顯示CVVH可降低腦損傷（腦出血、腦梗死及其他類型腦損傷）合并嚴重感染患者血液中的炎性相關指標（CRP、白細胞）濃度，改善患者的一般狀況，CVVH治療后，APACHE Ⅱ評分降低顯著。提示CVVH可更好控制重癥感染患者SIRS狀態的發生發展，下調機體炎癥反應，減輕過度激活炎癥介質對機體的影響，改善預后，降低死亡率。治療組行CVVH的過程中并沒增加出血的發生率。

因此，盡管無肝素CRRT可降低患者出血的危險性，但在臨床工作中還是發現部分患者即使采用無肝素CRRT同樣發生出血并發癥[10]。即使患者的凝血功能和血小板正常的患者進行無肝素CRRT時，在治療過程中很容易發生濾器內凝血。在重癥感染的患者中，大多存在血小板值的降低。這些因素都增加了患者的出血風險。所以在治療中我們尤其注意觀察和監測患者有無繼發性出血的情況。如何減少繼發性出血的發生也是我們今后工作中需要探索和研究的方向。

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（收稿日期：2015-03-10）