超聲引導下注射亞甲藍定位老年甲狀腺微結節的應用效果

超聲引導下注射亞甲藍定位老年甲狀腺微結節的應用效果

徐韶華鄒漢青1柳標

(上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院超聲科，江蘇蘇州215006)

關鍵詞〔〕甲狀腺；超聲定位；亞甲藍；微結節

中圖分類號〔〕R445.1〔

通訊作者：鄒漢青(1978-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事甲狀腺乳腺外科研究。

1蘇州大學附屬第二醫院普外科

第一作者：徐韶華(1977-)，女，主治醫師，主要從事甲乳、血管及介入超聲研究。

隨著超聲、CT等影像學技術的進步，直徑<1 cm的甲狀腺微結節檢出率越來越高〔1〕。對于有手術指征的微結節，手術中如何精確定位是切除病灶的關鍵。老年性甲狀腺患者中再次手術比例相對較高〔2〕，初次手術操作可導致手術野內組織纖維化、粘連，影響病灶的探查，同時缺乏精確定位指導下的過度解剖可進一步增加神經損傷等并發癥。本研究旨在探討在老年患者甲狀腺手術前采用超聲引導下病灶內部注射亞甲藍定位甲狀腺微結節的應用效果。

1臨床資料

1.1一般資料我院2011年8月至2012年3月因甲狀腺疾病住院老年手術患者25例，平均(67.28±4.96)歲，男7例，女18例，初次手術21例，再次手術4例。入組標準：①甲狀腺單發病灶直徑≤1.0 cm；②影像學高度懷疑惡性；③因一側腺葉病變需手術治療，伴對側腺葉孤立、實質性病灶(≤1.0 cm)，且患者強烈要求切除該病灶。排除標準：①有亞甲藍過敏史；②有嚴重的臟器功能障礙、無法耐受手術。術后隨訪1～8個月，術前均無聲嘶表現，喉鏡檢查無明顯聲帶活動受限。

1.2方法均采用全身麻醉、常規消毒后，利用超聲定位病灶，并選擇穿刺點和針道，避開血管，在超聲輔助引導下穿入針尖(規格23 G 0.5 mm×38 mm)至病灶中心，分別經橫切面和縱切面證實無誤后，緩緩注入亞甲藍(2 ml∶2 mg，江蘇濟川醫藥有限公司)約0.1～0.2 ml后退出針尖。手術取頸部皮紋切口并游離皮瓣，切開頸白線，在打開甲狀腺表面外科被膜后可觀察到腺體表面藍染的進針點，手術者以藍染組織為標志，同時結合病灶觸診切除相應范圍甲狀腺組織，將切除標本組織剖開證實腫塊已完全切除。所有手術均首先處理定位側甲狀腺葉，記錄手術自切開皮膚開始至將標本切除所需時間作為手術時間，記錄切除標本體積以及出血量，如為惡性則繼續行根治性手術。

1.3結果病灶均成功定位后切除，定位成功率100%，平均直徑(0.86±0.12)cm，平均手術時間(46.17±10.01)min，平均切除病灶體積(微小病灶側甲狀腺手術標本)(3.78±1.60)ml，手術中出血量(51.39±17.47)ml。術中行甲狀腺全切除1例，甲狀腺近全切除6例，甲狀腺腺葉切除8例，甲狀腺部分切除10例。術后病理證實甲狀腺乳頭狀癌6例(24%)，結節性甲狀腺腫19例(76%)。術后喉鏡檢查無明顯聲帶活動受限。惡性患者術后均長期服左旋甲狀腺素抑制治療，用量125～175 μg/d，符合指征者行131I放射性核素治療。術后均無喉上，喉返神經損傷等并發癥。均未發現相關過敏反應和手術后切口部位的永久著色等并發癥。

2討論

目前，常見的甲狀腺病灶定位方法主要有手術前超聲定位法〔3〕、手術中超聲定位法和超聲引導鋼絲定位法〔4〕等方式。手術前超聲定位法主要根據病灶相對于甲狀腺體內的位置，描述性定位病灶位于腺體的上中下極，但主觀性較強，由于超聲醫師的經驗不同，往往會影響體表定位法的定位效果、不夠精確；手術中超聲由于創面內空氣、出血等干擾，往往很難定位，而且延長了手術時間；采用手術前超聲引導下鋼絲定位針法定位精確，但由于甲狀腺隨吞咽上下活動，因此導絲的位置也隨之活動而不能保持固定，有移位、滑脫甚至導致大出血可能。亞甲藍作為示蹤劑，近年來被廣泛應用于乳腺癌和甲狀腺癌前哨淋巴結定位，具有理想的示蹤效果〔5，6〕。

在臨床實際操作過程中，建議注意以下幾點：首先，由于甲狀腺血運豐富而且組織相對疏松、染料易于彌散，可造成手術中腺體內藍染組織過多而定位失敗，因此通常僅注射0.1～0.2 ml，同時如果在染料中混以少量空氣，可在超聲影像下觀察到病灶內強回聲的彌散，有利于防止染料注射過量；其次，由于甲狀腺易出血，因此選擇穿刺點時，預定針道需避開明顯的血管，同時避免反復穿刺；最后，在臨床病例選擇時，建議排除病灶位于甲狀腺背面或邊緣過于貼近頸動靜脈患者，避免穿刺時誤傷神經血管等重要器官。

綜上，老年患者手術前超聲引導下甲狀腺微小結節內注射亞甲藍有利于定位、切除病灶，但是否有利于減少手術時間、避免切除過多腺體組織和確切的應用適應證仍需要臨床大樣本隨機對照研究。

3參考文獻

1黃志恒，王先明.結合彩色多普勒高頻超聲診療甲狀腺微小癌的臨床體會〔J〕.實用醫學雜志，2010；26(18):3339-40.

2朱化剛，盧寵猷.老年與非老年患者甲狀腺切除手術對比分析〔J〕.安徽醫科大學學報，2001；36(6):466-8.

3林建軍，張興，黃林.術前超聲定位在微型腹腔鏡甲狀腺切除術中的臨床應用〔J〕.河北醫學，2008；14(8)：361-3.

4Duprez R，Lebas P，Marc OS，etal. Preoperative US-guided hook needle insertion in recurrent lymph nodes of papillary thyroid cancer：a help for the surgeon〔J〕.Eur J Radiol,2010；73(1):40-2.

5劉哲斌，吳炅，黃曉燕.乳腺癌前哨淋巴結活檢中亞甲藍與亞甲藍、同位素聯合示蹤的比較研究〔J〕.中華普通外科雜志，2007；22(11):840-3.

6吳偉力，王甌晨，張筱驊.甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結活檢研究〔J〕.中華外科雜志，2007；45(21):1494-5.

〔2013-06-25修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)