政策護航醫(yī)改攻堅

王雅潔

據了解，在1月19日的國務院常務會議上，曾多次研討的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要》獲得通過，旨在以優(yōu)化資源配置促進服務升級。

更為關鍵的是，隨著全國范圍內公立醫(yī)院綜合改革帷幕的拉開，國務院明確表示，將梯度設置各級各類公立醫(yī)院，大力發(fā)展社會辦醫(yī)，增添醫(yī)療服務發(fā)展活力，加大資源調整力度，合理控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設標準和大型設備配置。

嚴控公立醫(yī)院無序擴張

國務院常務會議認為，“我國醫(yī)療資源存在總量不足、布局不合理、服務質量不高等問題，必須通過改革辦法、市場力量，統(tǒng)籌不同區(qū)域、類型和層級的醫(yī)療資源，優(yōu)化結構和布局，提高服務效率、水平和可及性，為人民群眾創(chuàng)造更多健康紅利。”

公開資料顯示，2004～2013年，全國醫(yī)療機構年增長率為1.5%，醫(yī)務人員的年增長為4.9%，床位數增速為7.34%。但同期全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次由39.91億人次增至73.14億人次，將近翻倍，年均增速為6.96%。住院人數由6657萬人增至1.91億人，增加了1.8倍，年均增速為12.42%。

從上述數據可見，醫(yī)療資源增長落后于患者需求非常明顯。換句話說，我國醫(yī)療資源總量不足，質量有待提高，而且資源分布結構不合理。而公立醫(yī)院無序的規(guī)模擴張也值得關注。

據衛(wèi)計委相關人士透露，2010年，在全國縣級醫(yī)院中，擁有1000張床位的醫(yī)院為45家，到2012年這一數字變?yōu)?12家。公立醫(yī)院的擴張主要表現在床位規(guī)模和大型設備配置的增加。

事實上，“無序擴張只是一種現象”，這種現象的出現，在很大程度上與利益機制有關。公立醫(yī)院長期以來沒有建立起合理的補償機制，正是改革各方需要解決的問題。

衛(wèi)計委此前預估，到2020年中國居民平均就診次數將達5.5～6次，住院率將達14%～16%，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求不斷增長之間的矛盾將進一步加劇。而隨著城鎮(zhèn)化的推進、老齡化程度的加劇以及生育政策的調整，部分地區(qū)醫(yī)療資源不足的問題將日益凸顯。

筆者獲悉，下一步，國務院層面的考慮是，在政府主導與市場機制相結合的基礎上，分級設置各類公立醫(yī)院，縣級原則上設一個縣辦綜合性醫(yī)院和一個中醫(yī)類醫(yī)院，地市級和省級按人口規(guī)模合理設置地市辦和省辦的綜合性醫(yī)院。科學布局優(yōu)質醫(yī)療資源，合理確定公立醫(yī)院床位數、大型設備配置等，支持社會辦醫(yī)院擴大床位規(guī)模。同時，將大力發(fā)展社會辦醫(yī)，鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機構、參與公立醫(yī)院改制重組，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團，放寬中外合資、合作辦醫(yī)條件。

在醫(yī)療資源總體布局上，在不同屬地層級實行資源梯度配置，地市級及以下，基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生按照人口規(guī)模和服務半徑均優(yōu)化布局，省級和國家級分區(qū)域、按需求重點布局。在首都經濟圈、長三角、珠三角等具備一體化發(fā)展條件的地區(qū)，未來將探索打破行政區(qū)劃的限制，跨區(qū)域統(tǒng)籌設置醫(yī)療衛(wèi)生機構。

加強基層醫(yī)療機構服務能力

實際上，上述公立醫(yī)院改革的思路，來源于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要》（以下簡稱《規(guī)劃》）。

筆者從衛(wèi)計委參與《規(guī)劃》制定的人士處獲悉，《規(guī)劃》覆蓋的時間跨度從2015年延續(xù)到2020年，發(fā)展思路應立足于在宏觀調控下適度有序發(fā)展，重在調整結構，系統(tǒng)整合，促進均衡，最終達到優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目的。

國務院常務會議指出，下一步，還將優(yōu)先加強縣級醫(yī)院服務能力，支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構標準化建設，強化功能布局與分工協作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐步承擔首診、康復和護理等服務，分流公立醫(yī)院普通門診。整合疾病預防控制、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機構，堅持中西醫(yī)并重，鼓勵發(fā)展遠程醫(yī)療。

在此基礎上，若想深入推動醫(yī)院資源構建以及合理優(yōu)化，身處醫(yī)療機構體系當中的醫(yī)生，其改革亦不能忽略。日前，醞釀一年的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，剛經五部委聯合發(fā)布。

上述衛(wèi)計委相關人士透露，應該要健全醫(yī)療衛(wèi)生人員的社會保障體系，逐漸讓醫(yī)務人員從單位人變成社會人，讓醫(yī)生的自由流動有強大的保證。

據悉，目前，相關部門正在制定醫(yī)務人員薪酬制度改革，各地探索的形式有年薪制、薪酬總額控制、全員預算管理等。除了薪酬制度的探索，有關部委還在研究推行編制備案制度，即從身份管理逐漸走向崗位管理，定崗不定人，能進能出、能上能下。

此外，2015年公立醫(yī)院院長、醫(yī)生的評價也將發(fā)生變化。評價院長的最核心指標是看他對政府意志的實現程度，要看醫(yī)院公益性的實現程度。

細化來看，“一定要擯棄拿技術性工作來單獨評價醫(yī)生的標準。以前，一個醫(yī)生從技術層面評價、從治愈醫(yī)學層面評價、從生物醫(yī)學層面評價，就是博導、就是好醫(yī)生。以后，這個理念必須要深刻變革。”

2015年后，全國范圍內的公立醫(yī)院院長要逐步推行聘用制、職業(yè)化和現代化。而評價公立醫(yī)院的最核心標準是公益性的程度，老百姓的滿意度，以及醫(yī)療費用的控制。

每千人欲配一名鄉(xiāng)村醫(yī)生

國務院層面開始深入推動鄉(xiāng)村醫(yī)生改革。身處基層醫(yī)療機構中的鄉(xiāng)村醫(yī)生，就是推進分級診療制度改革中的重要一環(huán)。

但長期以來，專業(yè)知識不夠完備、薪酬激勵制度不夠完善等因素制約著鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍整體素質的提升，也阻礙醫(yī)療資源下沉至基層的步伐。

國務院總理李克強指出，鄉(xiāng)村醫(yī)生現在面臨兩大問題，一是整體待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待進一步提高。加強村醫(yī)培訓，事實上是政府提供的必要公共產品和公共服務。

對此，國務院常務會議決定，將2015年財政新增基本公共衛(wèi)生服務費，通過政府購買服務方式，全部用于補貼村醫(yī)。下一步，一是原則上按照每千服務人口不少于一名的標準在全國配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取公建民營、政府補助等方式，支持村衛(wèi)生室建設和設備購置。

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍專業(yè)素質有待提高的現狀，國家層面將致力扶持開展免費培訓和脫產進修，建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度。

具體到服務模式上，國務院常務會議明確，將探索實施鄉(xiāng)村醫(yī)生與農村居民簽約服務模式，并按規(guī)定收取費用。財政根據核定任務量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核結果等給予補助。

在此基礎上，國務院常務會議明確表態(tài)，將“拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展空間”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)先聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生，到村衛(wèi)生室工作的醫(yī)學本科畢業(yè)生優(yōu)先參加住院醫(yī)師培訓。

國務院此舉有望為整體提升基層鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)以及從業(yè)環(huán)境掃清障礙，并進一步對2015年新醫(yī)改重頭戲之一，分級診療制度的建立打下基礎。目前，全國全面實施分級診療制度的地方仍然不多，很多體制機制問題尚未得到有效解決，分級診療推行了多年，但一直未形成規(guī)模。

一位公立醫(yī)院負責人曾表示，推動醫(yī)療資源下沉至基層，除了提升基層醫(yī)療人才的水平，還要突破藥品銜接問題，“社區(qū)藥品零差率目錄應該進一步擴大，今后與大醫(yī)院對接分級轉診的基層醫(yī)療機構，不受定點限制，醫(yī)療費用能納入醫(yī)保報銷范圍，才能為分級診療的真正推動掃清阻礙。”

目前，醫(yī)改已進入攻堅克難的階段。2015年，一旦開始大規(guī)模推行分級診療，就會引發(fā)多方利益體的博弈。大醫(yī)院改革已經開始，接下來的基層醫(yī)療服務單位改革將是難點。