住院患者深靜脈血栓預防策略的構建

陳潔瑜 黃麗華

[摘要] 目的 建立一套科學、客觀、全面的住院患者深靜脈血栓預防策略，找出適合目前我國國情的深靜脈血栓的預防方法。 方法 2013年12月～2014年3月，對循證形成的預防策略采用Delphi法對其重要性、可操作性進行評價。 結果 兩輪函詢的有效回收率分別是86.67%和100.00%；權威系數為0.818和0.835；得出的各預防策略均值均>4，變異系數<0.3；兩輪協調系數W 0.144～0.303。最終構建了包含評估、干預、管理三部分內容的22項預防策略的住院患者深靜脈血栓預防策略。 結論 構建的住院患者深靜脈血栓預防策略，為臨床有效的預防及質量控制提供依據。

[關鍵詞] 深靜脈血栓；德爾菲法；預防策略；評價

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）28-0135-04

深靜脈血栓（DVT）是住院患者常見且嚴重的并發癥之一。國外，一半的DVT開始在手術室，而這其中75%的患者在術后48 h內即出現癥狀，常規的圍手術期預防可以減少術后DVT的發生，使成千上萬人的生命可以因此得救[1]。國內研究也發現，對于采取保守治療的老年股骨近端骨折患者，如果實施適當的干預措施，DVT的發生率可達56.67%[2]。當前，不同研究者提出了各種不同的深靜脈血栓預防策略。因此，找出適合目前我國國情的系統、綜合的住院患者深靜脈血栓預防策略已迫在眉睫。本文在循證結論的基礎上，將運用德爾菲法構建一套科學、客觀、全面的深靜脈血栓預防策略，以此降低住院患者DVT發生率，同時也為臨床有效的預防及質量控制提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 初步形成預防策略

經循證初步形成住院患者深靜脈血栓預防策略，其中包含3個維度26項條目。然后成立由7名臨床護理管理專家、8名資深護士長組成的專家小組。該小組于2013年12月～2014年3月采用德爾菲法對函詢專家進行兩輪問卷調查，并對信息進行整理回饋和對結果的統計分析。

1.2 采用德爾菲（Delphi）法確立深靜脈血栓預防策略

德爾菲法是美國蘭德公司在20世紀50年代與道格拉斯公司合作研究出的有效、可靠地收集專家意見的方法[3，4]。它是采取匿名問卷的方式，對一組選定的專家進行函詢，經過反復函詢和回饋，專家意見趨于集中，最后對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的評價方法[5]。德爾菲法在醫學中的應用，最早開始于對護理工作的研究[6]。德爾菲法函詢專家要求具備較好的地區代表性和學科代表性，這些專家的選擇也是運用德爾菲法進行研究是否成功的關鍵[7]。本研究在浙江省各三級甲等和三級乙等醫院中選取了30例臨床專家。其中提供有效問卷的有26例專家，平均年齡為38歲，工齡17年，從事管理工作年限為11年。其中，近50%的專家具有高級職稱，90%以上的專家具有本科及以上學歷。

本次函詢在26例專家中進行兩輪，函詢專家對各預防策略的重要性和可操作性依照Likerts 5級分級評分法進行評分，同時可在修改意見欄中提出自己的修改或增刪意見和理由。如果評分3分及以下，同時變異系數>0.30的策略予以刪除。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，數據為等級資料，計算各預防策略重要性和可操作性的均數x、標準差s、變異系數CV，并進行重要性和可操作性的χ2、協調系數W及t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極系數和權威系數

第一輪發放函詢問卷30份，回收29份，其中有效問卷26份，有效回收率為86.67%。第二輪發出26份函詢問卷，回收26份均為有效問卷，有效回收率均為100.00%。兩輪分別有17位和12位專家提出了很多建設性的建議和意見。

第一輪函詢，專家的權威程度和對函詢內容的熟悉程度值為0.935和0.700，權威系數為0.818。第二輪函詢，專家的權威程度、熟悉程度和權威系數分別為0.938、0.731、0.835。

2.2 各預防策略重要性和可操作性的意見集中程度

經過兩輪專家函詢，得出以下22條預防策略。其重要性和可操作性評分均值>4，變異系數（CV）<0.3。見表1。

2.3 專家函詢協調程度

兩輪專家函詢結果顯示，條目的協調系數W 0.144～0.303，P均<0.05（表2），說明專家意見是協調且可靠的。

2.4 住院患者深靜脈血栓的預防策略的構建

構建了涵蓋評估、干預和管理3大維度，共22項條目的“住院患者深靜脈血栓預防策略”（表1）；明確了各策略的內容、證據級別以及質量，經指標證明函詢結果可靠。

3 討論

3.1 專家的代表性及函詢結果的可靠性

專家的選取至關重要。結合本研究，專家的選取對象、人數和基本結構均表明其具有良好的代表性和可靠性。兩輪函詢專家對各條目的重要性和可操作性的評分數據顯示，均數越高，該預防策略越重要；變異系數越小，協調系數W越接近0.5，可見專家對各預防策略的內容基本認同[21]。

3.2 預防策略構建的結果分析

本研究基于循證，經過兩輪專家函詢，確立了住院患者深靜脈血栓預防策略。本研究在建立預防策略的過程中既全面包括各評估、預防、教育、管理，又突出了重點。條目Ⅲ-6有專家提到采用醫護一體化護理模式，由醫生護士共同參與管理患者，共同評估、診斷、計劃、實施和評價[20]。專家小組認為加強團隊合作非常重要，需要營養師等的共同參與，予以采納。

本研究中各條目內容表述明確，使得對其內容的理解正確。在研究中對語言表述進行修改：Ⅱ-4中度（caprini評分3～4）風險無出血者使用藥物或機械預防，有出血者使用機械預防，止血后使用藥物預防[11]。有專家認為無出血者并不代表不是出血高?；颊?。建議根據出血風險評估選擇預防措施。采納該建議，將Ⅱ-4改為中度風險無出血風險者使用藥物或機械預防。有出血風險者使用機械預防。Ⅲ-3使用運動臺簽形式指導術后活動。有專家提出運動臺簽不容易理解。臺簽是指立在桌面上的標識牌，用于展示信息，有提示的效果。選擇雙層、內有插槽、規格為22 cm×16 cm的有機玻璃為臺簽架，臺簽內容是術日至術后第3天的每日運動方案[18]。為增強可操作性，便于理解，將“運動臺簽”改為“圖片上墻”等形式，修改后的條目描述更全面、具體、規范。

各預防策略的可操作性是該預防策略建立和實施的基礎。研究中，專家也提出了寶貴建議。Ⅰ-2入院、改變等級護理、病情和活動能力變化、出院前均評估血栓風險[9]。函詢專家對此爭議較大，建議刪除“改變等級護理、病情變化、出院前”；也有建議增加術前、術后及轉科血栓風險評估。專家小組認為采納刪除“改變等級護理、出院前”，文獻查證病情變化和活動能力改變是評估的同一環節，不刪除任一種。而術前、術后和轉科即屬于病情和活動能力變化時，無需重復描述評估環節。因此改為入院、病情和活動能力變化時評估血栓風險。使其更具有可操作性。第二輪專家函詢Ⅰ-3高風險患者每日評估1次[10]，有專家認為評估太頻繁。是否需每日評估1次，看其重要性并根據我國國情。如果是因為人力資源或因感覺繁瑣的問題影響每日評估，可通過建立信息化等方式來減輕人力負擔。

綜上所述，本研究構建的“住院患者深靜脈血栓預防策略”，由于時間、經驗及實際條件等的限制，尚未進行實測分析，今后有待于各醫院運用該預防策略，分析其信度和效度，以進一步完善住院患者深靜脈血栓預防策略。

[參考文獻]

[1] Peterson C. Clinical issues：Deep vein thrombosis， neutral zone，circulating and recovering，environmental controls， wound classifications，sterile field[J]. AORN Journal，2004， 79（4）：856-864.

[2] 齊寶慶，李英，晁愛軍，等. 保守治療老年髖部骨折下肢深靜脈血栓的預防[J]. 天津醫藥，2004，32（8）：487-489.

[3] 曾光. 現代流行病學方法與應用[M]. 北京：北京醫科大學中國醫科大學聯合出版社，1994：250-270.

[4] KEeney S，HAsson F，Mckenna H. Consulting the oracle：Ten lessons from using the Delphi technique in nursing research[J]. J Adv Nurs，2006，53（2）：205-212.

[5] 王靜云. 基于德爾菲法的PPH治療痔病中西醫結合護理路徑研究[D]. 北京中醫藥大學，2013.

[6] 衛偉，譚紅專. Delphi法的研究進展及其在醫學中的應用[J]. 疾病控制雜志，2003，7（3）：243-246.

[7] 趙春艷，王小芳，胡愛忠，等. 應用德爾菲法構建社區護理質量評價指標體系[J]. 解放軍護理雜志，2011，28（12A）：23-25.

[8] Michael A，Mont MD，Joshua J，et al. Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2011，19（12）：768-776.

[9] Morrison R. Venous thromboembolism：Scope of the problem and the nurses role in risk assessment and prevention[J]. J Vasc Nurs，2006，24（3）：82-90.

[10] Anthony M. Nursing assessment of deep vein thrombosis[J].Medsurg Nurs，2013，22（2）：95-98，123.

[11] Gould MK，Garcia DA，Wren SM，et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients：Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest，2012，141（2）：e227S-e277S.

[12] Warkentin TE，Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia：Recognition，treatment，and prevention：The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J]. Chest，2005，127（1）：416.

[13] Beck DM. Venous thromboembolism（VTE） prophylaxis： Implications for medical-surgical nurses[J]. Medsurg Nurs，2006，15（5）：282-287.

[14] Le Sage S，McGee M，Emed JD. Knowledge of venous thromboembolism（VTE） prevention among hospitalized patients[J]. J Vasc Nurs，2008，26（4）：109-117.

[15] Shelley Dolan，Margaret Fitch. The management of venous thromboembolism in cancer patients[J]. British Journal of Nursing，2007，16（21）：1308-1312.

[16] Hill J，Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism（deep vein thrombosis and pulmonary embolism） in patients admitted to hospital：Summary of the NICE guideline[J]. Heart，2010，96（11）：879-882.

[17] Tooher R，Middleton P，Pham C，et al. A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals[J]. Ann Surg，2005，241（3）：397-415.

[18] 胡桂娟，蔣妮娜，譚明秀，等. 運動臺簽用于預防婦科癌癥患者術后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察[J]. 護理學報，2013，20（4A）：48-51.

[19] 祁靜，蔡潔，陳莉莉，等. 實施自我管理教育預防髖部骨折術后深靜脈血栓形成[J]. 護理學雜志，2010，25（20）：80-82.

[20] 代莉莉. “醫護一體化”護理模式在預防老年髖部骨折術后深靜脈血栓中的應用[J]. 安徽醫藥，2013，17（6）：1063-1065.

[21] 王春枝，斯琴. 德爾菲法中的數據統計處理方法及其應用研究[J]. 內蒙古財經學院學報（綜合版），2011，9（4）：92-96.

（收稿日期：2015-06-04）