氟西汀治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的療效分析

秦永章 柯瑞瓊 肖麗霞 方向南 洪世華 呂維名

[摘要] 目的 觀察氟西汀治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的臨床療效。 方法 將2014年1月～2015年1月我院收治的60例糖尿病合并糖尿病痛性神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為治療組（A組）和對(duì)照組（B組），每組各30例，A組患者給予氟西汀治療，B組患者給予安慰劑治療，治療觀察8周，比較治療前后血糖水平、測(cè)量正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。 結(jié)果 治療組的臨床緩解率明顯高于對(duì)照組，治療組患者的正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度顯著加快，且優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而對(duì)照組無(wú)明顯變化。兩組患者治療前后FBG、2 hPG比治療前下降但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 采用氟西汀治療糖尿病伴痛性神經(jīng)病變效果明顯，還可控制血糖，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 氟西??；糖尿??；痛性神經(jīng)病變

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）28-0053-03

糖尿病痛性神經(jīng)病變（painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN）作為糖尿病最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，隨著病程的延長(zhǎng)，患病率也顯著升高，且男女發(fā)病率相近，調(diào)查顯示13%～24%糖尿病患者合并PDPN[1，2]。研究證實(shí)一旦確診糖尿病痛性神經(jīng)病變，5～10年內(nèi)死亡率高達(dá)25%～50%[3]。臨床上糖尿病病發(fā)后抑郁也成為常見合并癥，患者不良情緒會(huì)對(duì)其康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面的影響，嚴(yán)重影響著患者的健康狀況和生活質(zhì)量[4]。5-羥色胺（5-HT）作為一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)與胰島素共同儲(chǔ)存在胰島β細(xì)胞中[5]，在維持體內(nèi)葡萄糖內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用[6]，此外5-HT 是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變及抑郁癥的共同聯(lián)結(jié)體[7]。臨床上常用的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑能提高大腦和脊髓中 5-HT 和 NE 濃度，從而抑制大腦和脊髓疼痛傳導(dǎo)通路過度興奮，提高疼痛閾值，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[8]，為氟西汀應(yīng)用于治療糖尿病痛性神經(jīng)病變提供了理論支持，目前氟西汀廣泛用于治療抑郁性精神障礙[9]，關(guān)于其改善2型糖尿病情緒障礙及糖尿病合并急性腦梗死患者血糖的研究已有報(bào)道[10，11]，但尚未見其對(duì)2型糖尿病痛性神經(jīng)病病變的報(bào)道，故本研究擬通過將氟西汀應(yīng)用于2型糖尿病合并痛性神經(jīng)病變患者，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月～2015年1月收治的病程8～12年的2型糖尿病合并痛性神經(jīng)病變患者60例（男/女：28/32），年齡45～72歲，平均（54.1±3.4）歲。入組患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，且HbA1c<7.0%，顯著的自發(fā)性神經(jīng)疼痛、麻木等神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)，疼痛視覺模擬評(píng)分>4分，肌電圖結(jié)果顯示腓總神經(jīng)傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)速度及正中神經(jīng)傳導(dǎo)感覺速度異常，近4周內(nèi)未行糖尿病痛性神經(jīng)病變的任何相關(guān)治療，入組患者排除嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，排除妊娠或準(zhǔn)備妊娠、哺乳期婦女，經(jīng)期不規(guī)律的患者。將60例患者隨機(jī)分為治療組（A組）和對(duì)照組（B組），A組：30例（男/女：15/15），年齡45～71歲，平均（53.2±4.3）歲，B組30 例（男/女：13/17），年齡46～72歲，平均（54.3±3.7），兩組患者入組基線的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入組患者均行糖尿病患者教育，治療過程中保持飲食與運(yùn)動(dòng)方案不變，維持原有降糖的基本治療方案，A組患者在上述基礎(chǔ)上采用氟西汀（百憂解，20 mg×28片，禮來蘇州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120001）治療，每日 20 mg，Qd；B 組患者給予空白安慰劑，共治療8周。治療期間嚴(yán)禁使用擴(kuò)張末梢血管藥、止痛藥及其他治療糖尿病神經(jīng)疾病藥物。第0周和第8周抽血檢測(cè)空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）。采用 Neuropack 2型電位儀于治療前后測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的FBG、2hPG、MNCV、SNCV及視覺模擬疼痛評(píng)分。其中空腹血糖控制目標(biāo)：（4.0～6.1）mmol/L，餐后 2 h 血糖為（6.1～11.1）mmol/L。MNCV、SNCV的參考范圍為：（50～70）m/s。

1.4 療效判定[13]

評(píng)分采用疼痛視覺模擬評(píng)分評(píng)估，0 分無(wú)疼痛感，1～3 分輕度疼痛，4～6 分重度疼痛，7～9 分重度疼痛，10 分疼痛劇烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較

治療8周后，兩組患者的FBG、2hPG較治療前下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組疼痛評(píng)分比較

A組患者治療后疼痛顯著改善，評(píng)分顯著下降（P<0.05），而B組的疼痛評(píng)分升高，見表1。

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)和感覺經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

兩組治療前正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)MNCV、SNCV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過8周治療后，A組正中神經(jīng)及腓總神經(jīng) MNCV、SNCV較治療前顯著增快（P<0.05），且快于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

3討論

隨著糖尿病發(fā)病率增加，作為糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一的糖尿病合并痛性神經(jīng)病變（PDPN）發(fā)病也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，臨床上多以肢體感覺異常、對(duì)稱性疼痛、呈持續(xù)性或間歇性發(fā)作，疼痛主要體現(xiàn)為燒灼樣痛、針刺樣痛等，嚴(yán)重影響患者的生活，目前關(guān)于其作用機(jī)制報(bào)道較多，但無(wú)統(tǒng)一明確的定論，有研究報(bào)道高血糖與神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[14]，其可能與糖尿病代謝紊亂導(dǎo)致的多元醇旁路激活、蛋白質(zhì)非酶糖基化產(chǎn)物的形成、氧化應(yīng)激、己糖胺途徑、核因子KB探路及蛋白激酶C激活等有關(guān)。此外，一些神經(jīng)調(diào)節(jié)肽，包括降鈣素基因相關(guān)肽、去甲腎上腺素、P物質(zhì)及 5-羥色胺水平增高等也可能與疼痛有關(guān)[15]。有研究報(bào)道，5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）內(nèi)源性疼痛抑制通路調(diào)節(jié)失衡也在 PDPN的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[16，17]。

關(guān)于糖尿病痛性神經(jīng)病變的治療目前尚無(wú)針對(duì)性治療方法，臨床中還是多以降糖的同時(shí)改善疼痛為主要的手段，目前臨床上用于緩解PDPN的治療藥物為FDA批準(zhǔn)的度洛西汀[3，18]。氟西汀作為選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）的代表性藥物，多用于治療腦卒中后抑郁、焦慮、失眠等疾病。其用于治療抑郁的機(jī)制為通過抑制神經(jīng)突觸細(xì)胞對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)血清素的再吸收以增加細(xì)胞外可以和突觸后受體結(jié)合的血清素水平，從而達(dá)到抗抑郁的作用。目前關(guān)于其如何改善抑郁及促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)的報(bào)道較多，而關(guān)于其治療PDPN的國(guó)內(nèi)研究較少，基于治療PDPN的理論及臨床實(shí)踐支持，本研究推測(cè)氟西?。ㄅR床中常用的選擇性5-HT再攝取抑制劑）在治療糖尿病患者抑郁的同時(shí)，可能改善其痛性神經(jīng)病變。

本研究采用氟西汀應(yīng)用于2型糖尿病合并痛性神經(jīng)病患者，研究結(jié)果表明A組患者的血糖水平有所降低但與治療前無(wú)顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。而正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前顯著改善，并且優(yōu)于B組，提示在2型糖尿病合并痛性神經(jīng)病變的治療中，加用氟西汀治療時(shí)不僅改善患者抑郁的精神狀態(tài)的同時(shí)，而且可以顯著改善神經(jīng)功能并減輕患者的疼痛，是臨床值得推薦的一種治療方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Aszmann O，Tassler PL，Dellon AL. Changing the natural history of diabetic neuropalhy：Ineidence of ulcer amputation in the contralateral limb of patients with a unilateral nerve decompression proeedure[J]. Ann Plast Surge，2004， 53（6）：517-522.

[2] 葛梅凌. 卡馬西平治療糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變34 例臨床療效分析[J]. 中醫(yī)臨床研究，2012，7（3）：90-92.

[3] 李琴，李興，張廟生. 鹽酸度洛西汀聯(lián)合硫辛酸治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿， 2013， 8（8）： 6-8.

[4] 陳慧敏，趙崢，蔣玉卉，等. 氟西汀和多慮平治療糖尿病伴情緒障礙的對(duì)照研究[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，11（1）：5-6.

[5] Ekholm R，Ericson LE，Lundquist I. Monoamines in the pancreatic islets of the mouse.Subcellular localization of 5-hydroxytryptamine by electron microscopic autoradiography[J]. Diabetologia，1971，（7）：339-348.

[6] Lam DD，Heisler LK. Serotonin and energy balance：Molecular mechanisms and implications for type 2 diabetes[J]. Expert Rev Mol Med，2007，（9）：1-24.

[7] 張?chǎng)稳? 5-羥色胺與糖尿病周圍神經(jīng)病變伴發(fā)抑郁的關(guān)系[D]. 大連醫(yī)科大學(xué)，2014.

[8] 毛慶祥，楊天德. 度洛西汀治療疼痛的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志，2008，27（4）：292-295.

[9] 蕭煥明，施梅姐，池曉玲. 373例乙肝肝硬化失代償期患者證候與客觀指標(biāo)的相關(guān)性研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（10）：1909-1912.

[10] 曾秀琴. 氟西汀治療對(duì)糖尿病伴情緒障礙的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（32）：22.

[11] 何奕濤，蔡智立，楊焱，等. 氟西汀對(duì)2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖的影響[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（10）：690-691.

[12] 李玉秀，趙維綱，羅邦堯. 格列美脲治 2型糖尿病有效性和安全性的臨床觀察[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2002，18（2）：152-154.

[13] 從莉萍. 氯諾昔康聯(lián)合卡馬西平治療痛性糖尿病神經(jīng)病變療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（6）：98-99.

[14] Iyer S，Tanenberg RJ. Pharmacologic management of diabetic peripheral neuropathic pain[J]. Expert Opinion on Pharmacotherapy，2013，14（13）：1765-1775.

[15] 鄧存浩. 卡馬西平治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的臨床療效觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（14）：3234-3236.

[16] Genuth S. Insights from the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study on the use of intensive glycemic treatment to reduce the risk of complications of type 1 diabetes[J]. Endocrine Practice，2006，（12）：34-41.

[17] Turner RC，Holman RR，Cull CA，et al. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes（UKPDS 33）[J]. Lancet，1998， 352（9131）：837-853.

[18] 甄燕，高素紅，武春林，等. 度洛西汀聯(lián)合甲鈷胺治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效觀察[J]. 臨床合理用藥，2015，8（2A）：82-83.

（收稿日期：2015-07-06）