首診非眼科的急性閉角型青光眼誤診分析

韓少平 王永淑

[摘要] 目的 分析急性閉角型青光眼被誤診的原因，尋找防止誤診的方法。 方法 2011～2014年我院共收治25例首診科室非眼科并被誤診的急性閉角型青光眼患者，對其臨床資料進行回顧性分析。 結(jié)果 25例患者中，13例被誤診為腦血管病，6例被誤診為急性胃腸炎，4例被誤診為偏頭痛，2例被誤診為感冒。 結(jié)論 急性閉角型青光眼患者除眼部癥狀外多合并有全身癥狀，若首診科室不是眼科，容易被誤診。非眼科醫(yī)師應該加強對該疾病的了解，同時宣傳青光眼的相關(guān)知識，減少誤診誤治發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 青光眼；原發(fā)性；閉角型；急性；誤診

[中圖分類號] R775 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）28-0047-02

青光眼是我國的主要致盲眼病之一，群體患病率高達3.7%[1]，青光眼致盲的人數(shù)占全體致盲人數(shù)的5.3%～21.0%[2]。原發(fā)性急性閉角型青光眼按其臨床病程分為6期：臨床前期、前驅(qū)期、急性發(fā)作期、緩解期、慢性期、絕對期[3]。急性發(fā)作期的典型表現(xiàn)為眼部脹痛、視物模糊、劇烈頭痛、眶周疼痛，常伴有惡心、嘔吐、血壓升高、食欲不振、精神差、發(fā)熱等全身癥狀。閉角型青光眼的急性發(fā)作是眼科急癥之一，及時診斷與合理治療可挽救患者視功能，否則將導致嚴重的不可逆視力下降，甚至失明。但因急性發(fā)作時合并的臨床表現(xiàn)多樣、復雜，臨床上容易出現(xiàn)誤診誤治。2011～2014年我院共收治25例被誤診的急性閉角型青光眼患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011～2014年我科共收治被誤診為其他疾病的急性閉角型青光眼患者25例，均為單眼急性發(fā)作。其中男9例，女16例，年齡46～79歲，中位年齡62.9歲。患者首次就診到我科確診的間隔時間為18 h～11 d。分別首診于急診科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科，誤診為腦血管病者13例，誤診為急性胃腸炎者6例，誤診為偏頭痛者4例，誤診為感冒者2例。

1.2 眼科情況

患者均在其他科室治療無效，后請眼科會診，轉(zhuǎn)入眼科繼續(xù)治療。眼科檢查：視力無光感者1例，光感3例，手動/眼前者6例，指數(shù)/眼前～0.02者6例（不含0.02），0.02～0.06者5例（不含0.06），0.06～0.1者4例。裂隙燈檢查：結(jié)膜混合充血，角膜水腫混濁，前房淺，瞳孔不同程度散大，對光反應消失。非接觸眼壓計測量眼壓：37～45 mmHg者5例，46～60 mmHg者16例，>60 mmHg者4例。立即給予毛果蕓香堿點眼、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、高滲劑等降眼壓藥物聯(lián)合治療，20例患者眼壓逐漸下降，降至35 mmHg以下，5例患者眼壓仍不能控制，給予行前房穿刺術(shù)聯(lián)合藥物治療，眼壓控制。所有患者隨著眼壓下降，眼部及全身癥狀逐漸減輕，角膜水腫減輕甚至恢復透明，行前房角鏡、超聲生物顯微鏡檢查示房角狹窄或關(guān)閉，視野檢查均顯示不同程度的視野缺損，均被確診為急性閉角型青光眼。

2結(jié)果

25例患者中18例行小梁切除術(shù)，4例因合并明顯的白內(nèi)障行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后其中19例眼壓控制在正常范圍，3例術(shù)后眼壓仍偏高，需聯(lián)合藥物治療眼壓可控制。3例不接受手術(shù)，給予藥物保守治療，眼壓控制。

經(jīng)治療后，6例患者視力較治療前無提高，19例患者視力均有不同程度的提高。視力無光感者1例，光感～0.1者8例，0.1～0.3者13例，>0.3者3例。其中無光感的患者，眼科會診時病程已有4 d，測眼壓>60 mmHg，術(shù)后雖眼壓控制，視力仍無光感。眼壓控制后視力未提高者均為發(fā)病時間長，高眼壓未及時控制，病程及誤診時間越長、發(fā)病時眼壓越高者，視力提高越少甚至不提高。

所有患者均進行青光眼相關(guān)知識的宣教，已告知青光眼為終身疾病，即使眼壓控制仍需定期復查，監(jiān)測視力、眼壓、視野等變化，指導注意事項及用藥情況，其中22例患者可遵醫(yī)囑定期復查，隨診情況較好，3例患者失訪，出院后未再復診。

3 討論

3.1 臨床特點

青光眼是第二位致盲性眼病[4]，且視功能損害是不可逆的[5]。閉角型青光眼急性發(fā)作是最常見的眼科急癥之一，如得不到及時治療，往往于24～48 h內(nèi)即可造成永久性視力障礙，甚至失明，及時診斷盡早控制眼壓是改善視功能的關(guān)鍵[6，7]。閉角型青光眼的危險因素包括：年齡、人種、女性、遠視眼及陽性家族史等。可能引起急性眼壓升高的誘發(fā)因素包括局部用散瞳藥，偶見用縮瞳藥[8]，全身用抗膽堿藥（抗組胺藥或抗精神異常藥物）[9]，此外，勞累、情緒激動、氣溫驟變、長時間調(diào)節(jié)（如閱讀時）或處于暗光條件下均可稱為誘因。急性發(fā)作時由于房角大部分或全部突然關(guān)閉而致患者眼壓在短時間內(nèi)急劇升高，多在40～50 mmHg以上，甚至可達70或80 mmHg以上。通常有急劇眼痛、眼紅、視物不清，可伴劇烈頭痛、惡心甚至嘔吐，甚至伴有體溫增高、脈搏加速甚至血壓升高[10]。閉角型青光眼急性發(fā)作時合并的全身情況與神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等其他疾病的臨床表現(xiàn)相似，患者常出現(xiàn)難以忍受的頭痛、眼痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等，若患者眼痛為主要癥狀，常會就診于眼科，不易被誤診。但有時患者頭痛、嘔吐等甚于眼痛而掩蓋了眼部病變，且多在夜間發(fā)作，患者就診于急診科室及相關(guān)科室較多，易出現(xiàn)誤診[11，12]。

本研究25例患者中除眼痛、視力下降外，均合并明顯的全身不適。頭痛、嘔吐癥狀明顯，被誤診為腦血管病者13例，其中6例有腦梗死病史、4例有高血壓病史，予擴張血管、降血壓等治療，行頭顱CT或磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)陽性病變。惡心、嘔吐癥狀明顯，伴有食欲不振、腹瀉等，被誤診為急性胃腸炎者6例，予解痙、止吐等治療。單側(cè)頭痛明顯，誤診為偏頭痛者4例，給予止痛等治療。頭痛伴有發(fā)熱，誤診為感冒者2例。以上患者均予相應的治療，但效果不佳，部分患者甚至加重，經(jīng)醫(yī)生詳細詢問病史及再次體格檢查后，請眼科會診，患者才得以確診并轉(zhuǎn)入眼科治療。以往多個報道顯示[13-15]，急性閉角型青光眼誤診最多的疾病是腦血管病和急性胃腸炎，與本組病例情況相符合。腦血管病雖也是老年人多見、發(fā)病急，但患者除了頭痛、嘔吐外，常有肢體癱瘓、意識障礙、失語等，CT、MRI、DSA等影像學檢查有助于診斷。急性胃腸炎也表現(xiàn)為惡心、嘔吐，但患者常有腹痛、腹瀉、不潔飲食史。偏頭痛也為單側(cè)頭痛，但多為中重度、搏動性頭痛，大多可自行緩解。感冒也可發(fā)生在氣溫變化、勞累后，但常有流涕、鼻塞等。

3.2 誤診原因及防止方法

3.2.1 病史詢問不全面、體格檢查不詳細 不能只注意全身癥狀，而忽視了局部的癥狀和體征，對每位患者都需仔細的詢問病史、進行系統(tǒng)全面的體格檢查。發(fā)現(xiàn)臨床診斷不能解釋的表現(xiàn)時，及時請相關(guān)科室會診。閉角型青光眼急性發(fā)作時除了頭痛、惡心、嘔吐等，眼部表現(xiàn)非常典型，眼球脹痛、視力明顯減退，甚至僅存光感，檢查時結(jié)膜充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔擴大，指觸眼球明顯變硬眼壓升高。只要詳細詢問病史，患者會訴眼部不適，一般不會誤診。本研究中病例均忽視了眼部表現(xiàn)，在治療效果差、再次追問病史并檢查后，才懷疑青光眼，雖在請眼科會診后得以確診，但已延誤了治療時機。

3.2.2 首診醫(yī)師非眼科專業(yè)醫(yī)師 因現(xiàn)在臨床專業(yè)逐漸細化，醫(yī)師對非本科專業(yè)的疾病了解不足，限制了臨床診斷思維，不能很好的對表現(xiàn)相似的疾病進行鑒別診斷。在診治頭痛、惡心、嘔吐的老年患者時，應考慮其癥狀是否為眼病所致。因此，臨床醫(yī)師應加強本專業(yè)以外知識的學習，擴大知識面。

3.2.3 患者對醫(yī)學知識的匱乏 患者對青光眼的表現(xiàn)缺乏了解，發(fā)病后不能盡早到眼科就診，與醫(yī)生交流時不能準確詳細表述自己的病情。有些患者在確診后仍不能重視病情，本研究中有3例患者眼科治療出院后不能遵醫(yī)囑及時來院復診。要積極開展青光眼的科普知識宣傳，提高人群對青光眼的臨床表現(xiàn)和危害的認識。有青光眼家族史的人群更應該多關(guān)注青光眼的相關(guān)知識。

綜上，急性閉角型青光眼患者除眼部癥狀外多合并有全身癥狀，若首診科室不是眼科，容易被誤診。非眼科醫(yī)師應該加強對該疾病的了解，同時宣傳青光眼的相關(guān)知識，減少誤診誤治發(fā)生。

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（收稿日期：2015-06-16）