醫療事故鑒定中行政管理的弊端與對策研究

陳娜

摘 要：醫療事故鑒定是我國醫療糾紛中的重要證據之一。然而，在司法實踐中行政管理其合法性、公正性受到質疑。用行政法規調整民事法律關系不合理，從證據學角度分析，醫療事故鑒定符合我國證據的合法性、關聯性和客觀性，具備證據能力。問題的關鍵在于如何準確把握醫療事故鑒定的證據效力。

關鍵詞：醫療事故鑒定；法律適用；行政；弊端；對策

中圖分類號：R173 文獻標識碼：A 文章編號：1006-8937（2015）09-0135-03

醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事。如何處理醫療事故糾紛，怎樣改革我國醫療事故鑒定體制，都是法學、醫學專家及千家萬戶關注的熱門話題。我國現行三級醫療事故鑒定體制，是根據國務院1987年6月29日發布的《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）和衛生部發布的《關于<醫療事故處理辦法>若干問題的說明》而建立的。經過十年的實踐，這一鑒定體制的弊端已充分顯露，其直接導致鑒定結論的失真，引起的醫務人員、醫療機構、衛生行政管理機關與患者及其利害關系人之間的糾紛，已嚴重地影響了我國醫療衛生事業的信譽，阻礙了我國的法律體系的建設。

1 醫療事故鑒定證據力和鑒定委員會之間的關系

根據證據力定義，證據力也被稱作證據能力，是指證據在法律上可作為定案根據的資格和條件。證據應當具備客觀性、關聯性、合法性三大基本特征。“在我國，證據能力被作為證據的法律性或合法性來看待。某些證據材料是否具有證據能力，主要取決于法律上的規定，只有法律上允許其為訴訟證據，它才具有法律上的證明力?！?/p>

醫療事故鑒定的證據力現狀如何呢，根據我國司法實踐，醫療事故鑒定卻常常受到質疑，即出現司法機關將醫療事故鑒定因鑒定結論證據能力欠缺為由，擱置一邊而進行裁判的情況。

依照“鑒定委員會是本地區醫療事故技術鑒定的唯一合法組織，只有它的鑒定結論才能和作為認定和處理醫療事故的依據”的規定，鑒定委員會作為被行政機關指定的“唯一”鑒定機構，具有排他性的“鑒定權”。

這一鑒定權的性質是特定職務上的義務與權利統一的“權力”，而非可以放棄的“權利”。這一權力是國務院通過行政立法授予醫療事故鑒定委員會的。

但從法理上分析，這一特權行為超越了行政權限。因為醫療糾紛最終要解決的問題是民事賠償問題，甚至需追究刑事責任的司法問題，而不僅僅是衛生行政機關對有關醫療機構和責任人的行政處理。

故醫療事故鑒定行為本身已不單是衛生行政管理機關所屬鑒定機構的行政行為，它涉及到司法行為。醫療事故鑒定人相比其他司法鑒定類型的鑒定人，身份比較特殊，醫學專家既是鑒定人，又是正在執業的醫務人員，具有雙重身份。在某種程度上影響了鑒定的公正性，降低了其在社會上的公信力。為了改善這一狀況，《條例》的出臺對確保鑒定公正性是一個明顯的進步，但其中立性仍表現出不足。醫學會的業務主管單位是衛生行政部門，故醫學會的章程、組織機構、活動原則等都受到衛生行政部門的約束。

在實踐中，不僅醫學會的領導層通常由衛生行政部門的領導擔任，且醫學會整體在人、財、物上都不能獨立于衛生行政部門，其與衛生行政部門在經濟、榮譽上都有牽連和責任聯系。

所以，一部分對衛生行政部門有著較大影響的醫療事故鑒定，就可能會在強大的行政干預下發生違背事實真實性的變化；另外，根據《中華醫學會章程》第三條規定：“本會依法維護醫學科學技術工作者的合法權益，為醫學科學技術工作者服務。”

這表明醫學會并非純粹的學術性組織，其具有明顯的行業保護傾向?，F實中，醫學會中的鑒定人員，主要來自于醫生、醫學教研人員，而被告也是醫生，這種同行、甚至是同學、師生的關系，所以鑒定人員在事實問題和復雜的人際關系取舍問題上非常難以抉擇，其中立性自然受到患者的懷疑。

2 行政管理方法與醫療事故之間的關系

醫療鑒定將行政管理方法滲入到醫療事故損害賠償中，一定程度上將民事損害賠償同行政管理相混同，直接限定或影響著醫療事故損害賠償。將醫療事故行政處罰要件與損害賠償要件相等同，擴大了醫療事故行政處罰的范圍。

從法理上分析，民事損害賠償和行政處罰的構成要求不同。其中，民事損害賠償的主旨是填補損失，遵循的是公平原則，強調有損害即有賠償。由此對損害大小、過錯程度、因果關系強弱并無更多要求，只要要件齊備就產生侵權賠償責任。而行政處罰的主旨是維護社會秩序和公共利益，在追究相對人行政責任時遵循依法行政、行政效率原則。

對行政違法行為的構成要求較高，在行為違法性上要求行為人違反了行政管理規范，在損害后果上要求有一定的嚴重程度，在因果關系上要求有一定的強度。這些區別歸根到底體現了行政調整同民事侵權法調整的不同。

《條例》對醫療事故行政處罰范圍的擴大體現出行政權力對醫療事故爭議的過多干預，其直接后果是，在客觀上加大了醫療事故的鑒定難度，即一旦認定為醫療事故，醫院不但面臨經濟賠償，而且還面臨著聲譽降低、醫院或醫務人員受到行政處罰、甚至醫院在評定上有降級的風險，這種巨大的負效應調動了醫院與醫務人員影響醫療事故鑒定的動力。

事故的分級來看其外涵，構成醫療事故必須有“明顯人身損害”，這就使得醫療事故的外延小于醫療過失。

出現上述差別，同前一種情況類似，歸根到底也是將侵權損害賠償的范圍與行政處罰的范圍相混同，結果是在兩種范圍的平衡統一中一方面擴大了醫療事故行政處罰的范圍。

另一方面又限定了醫療事故損害賠償的范圍。這兩方面顯然都對醫療事故損害賠償不利。

與這一點相聯系，條例第49條第l款規定，“不構成醫療事故的，醫療機構不承擔責任”，顯然，這一條排除了對后果不明顯的醫療損害的賠償，不符合民事侵權法有損害即有賠償的基本要求。

三是條例第52條規定，“醫療事故賠償費用，實行一次性結算”。一次結算符合行政管理的要求，但一概地實行一次性結算顯然不利于保護患者一方的受償利益，也不利于實現侵權損害賠償的功能。

3 醫療事故鑒定與衛生行政部門判定之間的關系

醫療事故鑒定是由負責醫療事故鑒定的醫學會負責組織相關專家進行鑒定。

這些專家必須符合《條例》第23條規定條件的醫療衛生專業技術人員和法醫組成專家組，這些專家技術資格決定了鑒定工作是一種技術鑒定活動，是一種尊重科學和事實的基礎上作出的醫學上的辨別與判定過程。

《條例》賦予衛生行政部門醫療事故“判定”權力。衛生行政部門對醫療事故“判定”是一種行政確認過程，是在缺少專業技術層面辨別情況下衛生行政部門憑借自己的“臆斷”做出的“判定”醫療事故的具體的行政行為。

《條例》第十四條規定，重大醫療過失行為包括二級以上的醫療事故，同時又規定“國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形?！庇纱丝梢娦l生行政部門對醫療事故“判定”不僅僅是二級以上的醫療事故，“衛生行政部門規定的其他情形”完全有可能涉及各級的醫療事故。

另外，《條例》對行政“判定”的啟動、程序和“判定”期限均未作出明確的規定，僅憑“可能”即以行政“判定”取代醫療事故技術鑒定的做法值得商榷。

在此又衍生一個問題是衛生行政部門對醫療事故“判定”的行政行為的作為與不作為如何確定。醫療事故主要是因醫療機構及其醫務人員違反診療護理常規或規范而造成，一旦經過法定程序得到確認后將會產生相應的法律后果。

對于患方來講，患者或家屬有權要求醫療機構予以民事賠償；對于醫方來講，根據醫療事故等級的不同，負有責任的醫療機構和醫務人員均可能會受到嚴厲的行政處理，輕則被警告處分，重則可能會被吊銷執業許可證或執業證書，甚至被追究刑事責任。

衛生行政部門對醫療糾紛行使醫療事故“判定”是與否這一具體行政行為時，如缺少應當嚴格遵循法定的程序和專業技術層面辨別情況下做出的“判定”的行政行為。

4 衛生行政部門與專業知識和能力之間的關系

《辦法（修訂）》第36條規定：“衛生行政部門收到醫療事故技術鑒定委員會的醫療事故技術鑒定書后，應當對參加鑒定的人員資格和專業類別、鑒定的程序進行審核，必要時可以組織調查，聽取雙方當事人的意見。

當事人應當如實向衛生行政部門陳述醫療事故爭議發生的經過，不得隱瞞真實情況。其他知情者有義務向衛生行政部門提供有關情況?！痹摋l尤其是第二款，說明確認不只是對醫療事故鑒定程序的審核，因為對鑒定程序的審核，沒有必要了解“醫療事故爭議發生的經過”。衛生行政部門單純對鑒定的程序進行事后審核，能在一定程度上起到保證鑒定程序公正的作用，但衛生行政部門對醫療事故鑒定的實體（結論）進行審核，實非其所長。

《辦法（修訂）》第23條規定：“醫療事故技術鑒定委員會的任務是，運用醫學科學原理和專門知識，對爭議的專門性問題進行鑒別和判定，為解決醫療事故爭議提供醫學依據?！贬t療事故鑒定的科學性（客觀性）是至為重要的。醫療事故技術鑒定是一項專業性很強的工作，鑒定人員需要具備醫學專業知識。我們并非單純認為衛生行政部門的確認人員就一定是不具備醫學專業知識的行政人員，而是衛生行政部門的決策體制決定了其不宜在醫學專業性問題方面進行決策。

衛生行政部門的行政確認程序難以實際保證鑒定結論的科學性，反而有可能為體現長官意志提供機會。衛生行政部門如果想要具備確認的能力，似可建立一個相對獨立的“確認小組”或“確認委員會”，但是這種確認機構除了增加處理醫療事故的環節和成本外，不會有任何實際意義。

5 促進完善醫療事故技術鑒定的建議

5.1 醫療事故的鑒定不但要有法醫參加，而且應起主導

作用

醫療事故的鑒定已經成為法醫學鑒定的主要任務之一，但是我國目前法醫一直被排斥在鑒定體制之外，即使在個別地區有個別法醫被邀請參加醫療鑒定事故委員會，也僅僅處于從屬地位，表決時往往處于絕對少數，根本沒有發揮其應有的作用。

因為法醫一般都工作在公檢法機關、高等院校和研究機構，相對于醫患雙方來說，法醫處于第三者的地位，對醫療事故容易做到公正、客觀。另外，法醫既懂醫學知識，又具有法制意識，能夠分清是非，作出公正的判斷。

建議通過全國司法鑒定體制改革，使法醫在醫療事故中發揮更大的作用，同時法醫要不斷提高自身的政治和業務素質，以勝任這一神圣的職責。

在化解醫療事故損害賠償糾紛實踐中，患方更傾向于直接委托司法鑒定機構進行司法鑒定。在醫療事故技術鑒定經過二次鑒定均認為不構成醫療事故的或者在等級認定上與患方意見相左時，患方同樣會要求申請司法鑒定，當醫療事故技術鑒定與司法鑒定結論不一致時，又極易引起當事人對判決公正性的質疑，繼而纏訟、上訪。

就如何解決這些問題，早有研究者提出建議，呼吁立法規定醫學會及鑒定人的民事責任；規范醫療事故技術鑒定書的形式，實施鑒人員署名制度實行異地（跨?。╄b定。讓法醫參與所有的醫療事故技術鑒定。法醫參與醫療事故鑒定在維護鑒定程序、結論的公正，防止偏袒現象的發生具有一定的積極作用，有利于減少患方對鑒定結論的疑議，有助于順利解決醫療損害賠償糾紛。

5.2 對當前的醫療事故技術鑒定制度和程序進行改革

根據前文對醫療事故技術鑒定性質的分析，我國司法鑒定程序和制度更加完善，我們完全可以在不改變醫學會鑒定主體地位的基礎上，參照司法鑒定的程序和制度對醫療事故技術鑒定進行改革。

5.3 醫療事故技術鑒定由雙方當事人隨機抽取專家庫中

的專家參加鑒定

專家鑒定組組成人數應為3人以上單數，在確定專家鑒定組成員后，于雙方當事人在場的情況下，由醫學會對封存的病歷資料啟封。醫學會對當事人準備抽取的專家進行隨機編號，并主持雙方當事人隨機抽取相同數量的專家編號，最后一個專家由醫學會隨機抽取。

隨機抽取結束后，專家鑒定組成員的編號由醫學會向雙方當事人當場公布，并記錄在案。當事人如有正當理由并予以說明，可以要求專家庫成員回避。

如果專家的情況符合下列情形之一，醫學會應當將回避的專家名單撤出：是醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的；與醫療事故爭議有利害關系的；或與醫療事故爭議當事人有其他關系，可能影響公正鑒定。

5.4 當事人的選擇權

依照我國法律的規定，法院應當沒有強行指定醫患一方或者雙方申請醫療事故鑒定的權利。醫療事故鑒定，只是諸多證據當中的一種。是否提供該證據，提供何種證據，其選擇權應屬于當事人。法律并沒有規定醫療事故鑒定是醫療糾紛訴訟的前置程序，醫療事故之訴與醫療人身損害之訴也并無法律上熟先熟后的順序之分。法律賦予了當事人以選擇權，究竟以何種法律關系進行訴訟，應當由當事人（原告）進行選擇和確定。如果爭議雙方都沒有申請醫療事故鑒定，原告也選擇了醫療人身損害賠償之訴，依照《民法通則》的規定向法院提起訴訟，法院就不應當強行要求或指定一方或雙方申請醫療事故鑒定。只有在經鑒定已經確認為醫療事故，而原告仍堅持醫療人身損害賠償之訴的情況下，法院才應行使釋明權，并以結案時查明的事實為依據，依職權確定正確的法律關系。

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