急性心肌梗死急診PCI再灌注后適應(yīng)療法療效研究

睢勇 李潤(rùn)堂

[摘要] 目的 探討缺血后適應(yīng)療法對(duì)急性ST段抬高心肌梗死細(xì)胞因子的影響和心肌細(xì)胞的保護(hù)作用。 方法 選擇2011年7月～2012年10月首次發(fā)生急性ST段抬高心肌梗死病例45例，隨機(jī)分為缺血/再灌注后適應(yīng)組（25例）和對(duì)照組（20例）。缺血/再灌注后適應(yīng)組在梗死相關(guān)血管獲得再灌注后，分別以PTCA球囊阻斷前向血流使再灌注時(shí)間分別達(dá)到60、120、180 s后，再恢復(fù)持續(xù)灌注并完成支架術(shù)；對(duì)照組常規(guī)完成支架植入術(shù)。測(cè)定并比較兩組術(shù)前術(shù)后丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）。 結(jié)果 缺血后適應(yīng)組CK峰值較對(duì)照組明顯更低（P<0.05）；術(shù)后兩組MDA、TNF-α、IL-6較術(shù)前顯著升高（P<0.05），SOD較術(shù)前顯著降低（P<0.05）；術(shù)后適應(yīng)組MDA、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組（P<0.05）；SOD高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 缺血/再灌注后適應(yīng)療法能夠抑制心肌缺血/再灌注所引起的SOD水平下降，抑制MDA、TNF-α、IL-6水平升高，可以減輕急性心肌梗死急診PCI再灌注后的再灌注損傷。

[關(guān)鍵詞] 缺血/再灌注后適應(yīng)；再灌注損傷；心肌梗死；急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0074-04

Research on the efficacy of adaptation therapy after emergency PCI reperfusion in treating acute myocardial infarction

SUI Yong1 LI Runtang2

1.Department of Cardiology， Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital in Shandong Province， Liaocheng 252000， China； 2.Department of Cardiology， Manchuria Hospital in Inner Mongolia Autonomous Region， Manchuria 021400， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of adaptation after ischemic on acute ST segment elevation myocardial infarction cytokines and the protective role of myocardial cells. Methods A total of 45 cases of patients with first occurrence of acute ST-segment elevation myocardial infarction from July 2011 to October 2012 were selected and randomly divided into the adaptation after ischemia/reperfusion group （with 25 cases） and the control group （with 20 cases）. The adaption after ischemia/reperfusion group received reperfusion after infracting related artery， and the blood flow was blocked by PTCA balloon so that the reperfusion time reached 60， 120 and 180 seconds respectively. Continuous infusion recovered and stenting was completed. The control group completed routine stent implantation. Preoperative and postoperative malondialdehyde（MDA）， superoxide dismutase（SOD）， tumor necrosis factor-α（TNF-α） and interleukin-6（IL-6） were determined and compared. Results The adaptation after ischemic group had significantly lower CK peak than the control group（P<0.05）. MDA， TNF-α， IL-6 in the two groups after operation were significantly higher than those before operation（P<0.05）. SOD in the two groups after operation was significantly lower than that before operation（P<0.05）. Compared with those in the control group， MDA， TNF-α， IL-6 in the adaptation after reperfusion group decreased significantly（P<0.05） and SOD in the adaptation after adaptation group was significantly higher（P<0.05）. Conclusion The post-adaptation can inhibit the drop of SOD levels caused by myocardial ischemia/reperfusion， and inhibit the increase of MDA， TNF-α and IL-6 levels. Adaptation after ischemia/reperfusion can reduce reperfusion injury after emergency PCI reperfusion adaptation therapy in treating acute myocardial infarction.

[Key words] Adaptation after ischemia/reperfusion； Reperfusion injury； Myocardial infarction； Emergency percutaneous coronary intervention

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）在臨床上已取得巨大成功，是急性ST段抬高心肌梗死的首選治療方法。盡管如此，因再灌注損傷普遍存在，不同程度降低缺血心肌再灌注治療的療效。減少再灌注損傷必然會(huì)改善再灌注治療效果，并有可能降低急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的死亡率。缺血預(yù)適應(yīng)（ischemic preconditioning，IP）的心肌保護(hù)機(jī)制可能是通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、減少中心粒細(xì)胞聚集、抑制心肌細(xì)胞凋亡[1-7]。本研究通過觀察急性心肌梗死急診PCI時(shí)，當(dāng)靶血管獲得再灌注后通過球囊附加缺血后適應(yīng)時(shí)所引起的CK峰值，通過研究SOD、MDA、TNF-α、IL-6的水平變化初步探索缺血后適應(yīng)的心肌保護(hù)作用和機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月～2012年10月，根據(jù)參考文獻(xiàn)[8]連續(xù)入選急性ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者45例，其中男26例，女19例，年齡36～79歲，平均（61.5±12.0）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合急診PCI適應(yīng)證，并同意急診PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并室間隔穿孔、乳頭肌或二尖瓣腱索斷裂、心臟破裂等機(jī)械并發(fā)癥；②合并心源性休克；③梗死相關(guān)動(dòng)脈血栓負(fù)荷過重；④梗死相關(guān)動(dòng)脈為左主干病變或者為其他冠脈閉塞合并左主干嚴(yán)重狹窄；⑤梗死相關(guān)血管已自發(fā)再通的（TIMI血流≥2級(jí)）；⑥梗死的相關(guān)動(dòng)脈開通后發(fā)生慢血流或者無復(fù)流現(xiàn)象；⑦至梗死相關(guān)血管側(cè)支開放充分（Rentrop分級(jí)[5，7]≥2級(jí)）；⑧合并感染、結(jié)締組織病、全身免疫性疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等；⑨梗死前心絞痛。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將入選病例隨機(jī)分為缺血后適應(yīng)組（Post-con）和對(duì)照組（Control）。兩組患者的一般資料及合并冠心病患者的易患因素相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將入選病例隨機(jī)分為缺血后適應(yīng)組（Post-con）和對(duì)照組（Control）。

1.2.1 缺血后適應(yīng)組 經(jīng)PTCA球囊擴(kuò)張，梗死相關(guān)血管開通并獲有效再灌注后（前向血流TIMI≥2級(jí)），再灌注開始60 s時(shí)，擴(kuò)張PTCA球囊阻塞IRA 30 s；排空球囊并撤出，再灌注120 s時(shí)，擴(kuò)張球囊阻斷IRA 30 s；排空球囊并撤出球囊，再灌注180 s時(shí)，擴(kuò)張球囊阻斷血流30 s時(shí)排空球囊并將球囊撤出體外；隨后常規(guī)行支架植入術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 經(jīng)PTCA球囊擴(kuò)張，梗死相關(guān)血管開通并獲有效再灌注后（前向血流TIMI≥2級(jí)），常規(guī)行支架植入術(shù)。

1.3 標(biāo)本采集

在靶血管再灌注前和再灌注后4 h、12 h分別采靜脈血3 mL，3000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上清液置于-20℃冰箱中保存。

1.4 MDA、SOD、TNF-α、IL-6的測(cè)定

分別測(cè)定兩組術(shù)前和術(shù)后4 h血清MDA、SOD的含量及兩組術(shù)前和術(shù)后12 h血清TNF-α、血清IL-6含量。SOD含量檢測(cè)采用黃嘌呤氧化酶法，MDA含量測(cè)定采用硫代巴比妥酸法，TNF-α含量、血清IL-6含量采用雙抗體夾心ELISA法。方法嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CK峰值比較

缺血后適應(yīng)組CK峰值較對(duì)照組低[（2931.66±1089.56） vs （3919.97±1304.10）U/L，t=19.348，P<0.05]。

2.2 兩組血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6含量比較

術(shù)前兩組MDA、SOD、TNF-α、IL-6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組MDA、TNF-α、IL-6較術(shù)前顯著升高（P<0.05）；SOD較術(shù)前顯著降低（P<0.05）；術(shù)后適應(yīng)組MDA、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組（P<0.05），SOD高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

心肌缺血/再灌注損傷與其過程中氧自由基的大量產(chǎn)生、活化并引發(fā)心肌細(xì)胞氧化損傷密切相關(guān)[9，10]。活性氧自由基可作用于細(xì)胞膜、DNA、關(guān)鍵性蛋白導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂和死亡。正常細(xì)胞中存在抗氧化系統(tǒng)，包括抗氧化酶和抗氧化小分子。抗氧化系統(tǒng)可以清除細(xì)胞內(nèi)的活性氧自由基，防止細(xì)胞發(fā)生氧化損傷。超氧化物歧化酶（SOD）是抗氧化酶系統(tǒng)中的關(guān)鍵酶。心肌缺血/再灌注會(huì)引起心肌細(xì)胞內(nèi)SOD含量和活性的下降，因此細(xì)胞清除活性氧自由基、應(yīng)對(duì)氧化損傷的能力下降[11-14]。1986年，Murry等[1]首先發(fā)現(xiàn)持續(xù)性缺血導(dǎo)致的損傷和梗死程度，會(huì)因之前反復(fù)短暫缺血發(fā)作而減輕，并定義這一現(xiàn)象為缺血預(yù)適應(yīng)（ischemic preconditioning，IP）。2005年，Staat等[8]首先證實(shí)了缺血后適應(yīng)的心肌保護(hù)作用。目前研究認(rèn)為細(xì)胞MDA水平的高低可以間接反映細(xì)胞收到氧化損傷的程度。心肌缺血/再灌注過程中，活性氧自由基大量產(chǎn)生以及包括SOD在內(nèi)的抗氧化酶合成減少并且活性降低，兩者互相影響產(chǎn)生惡性循環(huán)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害并產(chǎn)生大量MDA。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組血清MDA含量均較術(shù)前顯著升高，而血清SOD水平較術(shù)前顯著降低。這一結(jié)果與之前國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致，均表現(xiàn)為缺血/再灌注時(shí)心肌細(xì)胞損害增加，并且SOD的抗氧化損害水平降低。缺血/再灌注后適應(yīng)組MDA水平低于對(duì)照組（P<0.05），而SOD水平高于對(duì)照組，表明缺血/再灌注后適應(yīng)減少再灌注后血清SOD水平的下降程度，缺血/再灌注后適應(yīng)可以使細(xì)胞抗氧化能力增強(qiáng)。同時(shí)，降低的血清MDA水平反映心肌細(xì)胞氧化損害程度減輕，也間接反映缺血/再灌注后適應(yīng)的保護(hù)作用。CK峰值代表心肌梗死數(shù)量的大小，缺血/再灌注后適應(yīng)組CK峰值顯著低于對(duì)照組。缺血/再灌注后適應(yīng)具有減少缺血心肌再灌注損傷的保護(hù)作用。依據(jù)上述，缺血后適應(yīng)的心肌保護(hù)作用的機(jī)制可能與其能干預(yù)SOD的減少有關(guān)。

腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是機(jī)體在應(yīng)激情況下由單核巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的一種多肽，與細(xì)胞的炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，心肌缺血/再灌注損傷本質(zhì)上也是一種強(qiáng)烈的炎性損傷[15，16]。研究證實(shí)[17，18]，TNF-α參與心肌缺血/再灌注損傷中對(duì)心肌的損傷作用，且其表達(dá)水平在缺血/再灌注時(shí)顯著增高。IL-6是促炎癥細(xì)胞因子之一，參與心肌細(xì)胞缺血/再灌注損傷過程。IL-6可誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生大量急性反應(yīng)產(chǎn)物，如hs-CRP，這已被認(rèn)為是冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制之一[19，20]。

本研究結(jié)果還表明，術(shù)前兩組TNF-α、IL-6無顯著差異（P>0.05）。術(shù)后兩組TNF-α、IL-6較術(shù)前顯著升高（P<0.05）；術(shù)后適應(yīng)組TNF-α、IL-6低于對(duì)照組（P<0.05）。缺血后處理可以減少急性心肌梗死急診PCI再灌注后TNF-α、IL-6的生成，從而減輕心肌缺血/再灌注損傷的程度。

綜上所述，后適應(yīng)能夠抑制心肌缺血/再灌注所引起的SOD水平下降，抑制MDA、TNF-α、IL-6水平的升高；缺血/再灌注后適應(yīng)可以減輕急性心肌梗死急診PCI再灌注后的再灌注損傷。這可能也是后適應(yīng)方法可以保護(hù)缺血心肌的機(jī)制之一。

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（收稿日期：2015-09-01）