單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

郭朝陽 張樹芳 李明恒 陳榮春

[摘要] 目的 分析單開門椎管成形術(shù)中保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體對多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床效果。 方法 隨機(jī)選取我院2010年1月～2013年1月對多節(jié)段脊髓型頸椎病患行單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體治療的患者42例，其中男22例，女20例，年齡35～78歲，平均57.5歲，根據(jù)術(shù)前術(shù)后病患的JOA評分判斷其頸椎生理曲度和活動(dòng)范圍（ROM）。 結(jié)果 對于采取手術(shù)的42例患者進(jìn)行1～4年的隨訪工作，平均為2.5年，其JOA的評分值是8～13分，平均值為9.5分，最后一次隨訪評分平均值為14.3分，相對于手術(shù)前有顯著好轉(zhuǎn)（P<0.05），C5椎管/椎體為0.57～0.90，平均0.67，最后一次隨訪比值為0.88～1.50，平均0.91，相較于術(shù)前椎管矢狀徑顯著增加（P<0.05），術(shù)前C2～C7 Cobb角中立位為0°～16°，平均7.5°，末次隨訪時(shí)為4°～16°，平均8.2°，與手術(shù)之前相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)之后的頸椎前突并沒有明顯減少，經(jīng)過手術(shù)的病患沒有出現(xiàn)后凸畸形的情況，患者的頸椎活動(dòng)范圍術(shù)后比術(shù)前減少，平均ROM值為26.9°，術(shù)前相應(yīng)數(shù)值為39.8°，差異明顯（P<0.05），過屈位15.4°，相較于術(shù)前24.3°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在多節(jié)段脊髓型頸椎病中應(yīng)用一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)具有較好的臨床效果，可以顯著降低軸性癥狀，維持較好的頸椎活動(dòng)度。

[關(guān)鍵詞] 頸椎椎板成形術(shù)；軸性癥狀；頸椎運(yùn)動(dòng)功能；多節(jié)段脊髓型頸椎病

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0036-03

Single open-door spinal-expansion cervical laminoplasty to retain one side muscle ligament complex in the treatment of multiple segments cervical myelopathy

GUO Zhaoyang ZHANG Shufang LI Mingheng CHEN Rongchun

Department of Spinal Surgery， Ganzhou Hospital Affiliated to Nanchang University， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of single open-door cervical laminoplasty to retain one side muscle ligament complex in the treatment of multiple segments cervical myelopathy. Methods 42 cases of patients with multiple-segment cervical myelopathy receiving one side muscle ligament complex treatment in our hospital from January 2010 to January 2013 were randomly chosen， including 20 females and 22 males， aging from 35 to 78 years old， with an average age of 57.5. According to the patients' preoperative and postoperative JOA scores， their cervical lordosis and range of motion （ROM） were determined. Results The 42 patients who were given surgery， received follow-up work for 1 to 4 years， with an average of 2.5 years. The JOA score ranked from 8 to 13 points， with an average of 9.5 points ，and the average of the last follow-up score was 14.3 points， with significant improvement compared with the pro-surgery score（P<0.05）. C5 spinal/vertebral was 0.57-0.90， with an average of 0.67， and the last follow-up ratio was 0.88 to 1.50， with an average of 0.91.The sagittal diameter in the last follow-up increased significantly compared with that of preoperative surgery（P<0.05）. The neutral position of preoperative C2-C7 Cobb angle was 0°-16°， with an average of 7.5°， and the neutral position in the last follow-up was 4°-16°，with an average of 8.2°， without significant difference compared to that before the surgery（P>0.05）. Anterior cervical spine after surgery did not significantly reduce， and kyphosis did not occur in patients after surgery. Compared with that before surgery， cervical range of motion in patients reduced， with an average ROM of 26.9°， and preoperative corresponding value was 39.8°， with significant difference（P<0.05）. The flexion was 15.4°，and there was a significant difference compared to preoperative 24.3°（P<0.05）. Conclusion The one side muscle ligament complex laminoplasty in the treatment of multiple segments cervical myelopathy had better clinical efficacy， it can significantly reduce the axial symptoms， and maintain good cervical activity.

[Key words] Cervical laminoplasty； Axial symptoms； Cervical spine motor function； Multi-segment cervical myelopathy

作為一種常見頸椎病，多節(jié)段脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）的多發(fā)群體是老年人，一般通過在頸椎后面行單開門椎管成形術(shù)[1]，由于傳統(tǒng)手術(shù)方法會對椎旁肌肉進(jìn)行切除，棘突以及兩側(cè)韌帶也會有選擇性的剝離，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生頸部疼痛難忍、活動(dòng)不便等并發(fā)癥[2]。為降低對頸椎旁側(cè)組織結(jié)構(gòu)的影響并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，有相關(guān)文獻(xiàn)記錄了通過單側(cè)肌肉復(fù)合體行椎管擴(kuò)大切除術(shù)[3]，國內(nèi)的相關(guān)記錄較少。本文則隨機(jī)選取我院2010年1月～2013年1月共計(jì)42例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者進(jìn)行分析，旨在探討手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2010年1月～2013年1月對多節(jié)段脊髓型頸椎患者行單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體治療的患者42例，男22例，女20例，年齡35～78歲，平均57.5歲。手術(shù)需要達(dá)到的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為脊髓損害，影像學(xué)檢查出現(xiàn)多節(jié)段損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎聞盤突出或骨贅造成椎管侵占率>50%。術(shù)后隨訪12～48個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

將患者進(jìn)行全麻后，牽引顱骨，患者采取俯臥位，切開皮膚與皮下組織后，剝離兩側(cè)韌帶，退離骨膜至小關(guān)節(jié)處，通過電凝進(jìn)行止血，將棘突根部切斷[4]。將棘突及附著在其上的韌帶一并外翻，固定在右側(cè)位置，暴露出椎板。使用磨鉆給棘突打孔，切除右側(cè)小關(guān)節(jié)的椎板骨皮質(zhì)，然后在左側(cè)小關(guān)節(jié)處將椎板全部切斷，翻開相應(yīng)部位的椎板，朝右翻開。打磨左側(cè)椎板，降低其光滑程度，同時(shí)在左側(cè)椎板處打孔，使棘突與左側(cè)粗糙花的椎板緊密接觸[5]。術(shù)后2～3 d拔除引流管后可以下地，并應(yīng)用軟質(zhì)頸托保護(hù)2周，臥床時(shí)不戴頸托，術(shù)后2周開始頸部活動(dòng)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察患者手術(shù)前后JOA評分[6]、頸椎生理曲度、C2～C7 Cobb角及活動(dòng)范圍ROM變化情況。其中，JOA評分內(nèi)容主要包括下腰痛、腰部的疼痛或者是麻木感、步態(tài)、直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、膀胱功能等。同時(shí)，JOA評分1～29分，分?jǐn)?shù)越低，表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=（治療后的評分-治療前的評分）/滿分，治療后評分的改善率=（治療后評分-治療前評分）/滿分（29分-治療前評分）×100%。對于手術(shù)中的操作時(shí)間、出血量以及引流量認(rèn)真記錄，對患者進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后3個(gè)月時(shí)的疼痛情況，平均每間隔3個(gè)月評定患者的頸椎活動(dòng)度、疼痛情況以及神經(jīng)傳導(dǎo)功能。應(yīng)用JOA評分對患者的脊髓功能進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能（JOA評分）獲得不同程度的改善，42例患者均獲隨訪1～4年平均2.5年，JOA評分術(shù)前為8～13分，平均9.5分，末次隨訪時(shí)為9～18分，平均14.3分，與術(shù)前比較明顯改善（P<0.05），改善率為53%，C5椎管/椎體比率術(shù)前為0.57～0.9，平均0.67，末次隨訪時(shí)為0.88～1.5，平均0.91，與術(shù)前比較椎管矢狀徑擴(kuò)大明顯（P<0.05），術(shù)前C2～C7 Cobb角中立位為0°～16°，平均7.5°，末次隨訪時(shí)為4°～16°，平均8.2°，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后頸椎前凸無明顯減少，所有隨訪患者無一例出現(xiàn)后凸畸形，術(shù)后頸椎活動(dòng)范圍較術(shù)前減少，平均ROM為26.9°，與術(shù)前39.8°比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），過伸位34.4°，與術(shù)前36.7°比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。過屈位15.4°，與術(shù)前24.3°比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s，n=42）

3 討論

頸椎后方的生理結(jié)構(gòu)對于其保持正常活動(dòng)度有很重要的作用，臨床使用的手術(shù)方式一般為單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，但是由于其對患者頸椎會造成不可逆的損傷，降低頸椎活動(dòng)度及其穩(wěn)定性，增加其他并發(fā)癥的發(fā)病情況[7]。單開門椎管的術(shù)后癥狀具體出現(xiàn)機(jī)制還不明確，有相關(guān)研究學(xué)者[8]認(rèn)為，頸椎后方的生理結(jié)構(gòu)，復(fù)合體韌帶損傷、頸椎活動(dòng)度差、關(guān)節(jié)囊破壞以及手術(shù)引起的頸部粘連、肌肉退化都會對其造成影響。以往單開門椎管成形術(shù)是在關(guān)節(jié)囊固定椎板的基礎(chǔ)上，這就導(dǎo)致椎板固定性差，仍有一定的活動(dòng)空間[9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的進(jìn)步，已逐步研發(fā)出新的手術(shù)方式，通過單側(cè)棘突肌肉韌帶復(fù)合體的椎板成形術(shù)，臨床效果較為明顯。據(jù)相關(guān)學(xué)者調(diào)查顯示[10]，保留單側(cè)肌肉復(fù)合體的臨床效果要明顯優(yōu)于切除后的頸椎活動(dòng)度及頸椎曲直變化方面。

本研究結(jié)果顯示，保留一側(cè)附著在棘突上的肌肉韌帶復(fù)合體的單開門術(shù)能更好地維持頸椎生理性曲度[11]。本研究選取多節(jié)段脊髓型頸椎病患者進(jìn)行單開門手術(shù)，手術(shù)后對其進(jìn)行隨訪工作，隨訪結(jié)果顯示病患的JOA評分均優(yōu)于手術(shù)前的JOA評分，評分變化為術(shù)前9.5分提高至隨訪期間的14.3分，在頸椎X線片中也顯示術(shù)后效果明顯，具體表現(xiàn)為C5椎管/椎體比值升高，手術(shù)之后的效果明顯改善，同時(shí)沒有出現(xiàn)過關(guān)門的現(xiàn)象。

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[12]，傳統(tǒng)的頸椎單開門椎管擴(kuò)大術(shù)會有約1/5的患者出現(xiàn)頸椎彎曲的生理變化，同時(shí)有一部分患者出現(xiàn)頸椎前凸減少的情況，術(shù)后的后凸畸形則會導(dǎo)致患者脊髓再次或者多次復(fù)發(fā)的情況，這給患者帶來了極大的生活困難，此時(shí)若行二次手術(shù)，會有很大的操作風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)重要的頸椎彎曲程度評定指標(biāo)是C2～C7 Cobb角[13]，本研究中術(shù)前該指標(biāo)為7.5，術(shù)后則為8.2，差異不明顯。另外，從頸椎運(yùn)動(dòng)功能的保留方面，保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)具有良好效果。分析原因可能是：首先，手術(shù)中對于頸椎附近結(jié)構(gòu)的破壞度較小，頸椎深肌包括頭半棘肌與頸半棘肌[14]，深層肌肉則包括回旋肌與多裂肌，然后產(chǎn)生靜力位平衡度，防止頸椎后凸變形，保持原有彎曲度。而在手術(shù)中也可以保留多裂肌與回旋肌，保證靜力位平衡與動(dòng)力位平衡。其次，保護(hù)好棘突附近的筋膜結(jié)構(gòu)[15]，幫助淺層頸椎的肌肉恢復(fù)。最后，肌肉韌帶復(fù)合體的保留可參與頸椎后棘突的重建，幫助頸椎恢復(fù)，在臨床效果上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單開門手術(shù)方法。

綜上所述，保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)由于保留了一側(cè)附著在棘突上的肌肉韌帶，從而減少了對頸后方肌肉和頸椎的動(dòng)力裝置[16]，允許患者早期活動(dòng)頸部行康復(fù)鍛煉，減輕了術(shù)后遠(yuǎn)期頸部疼痛癥狀，并有利于頸椎曲度的維持，且不增加手術(shù)時(shí)間及出血量，是頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中一種較好的椎板固定方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chiba K，Ogawa Y，Lshii K，et al. Long-term results of expansive open-door laminoplasty for cervical myelopathy average 14-year follow-up study[J]. Spine（PhilaPa 1976），2006，31（26）：2998-3005.

[2] 于淼，孫宇，劉忠軍，等. 保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體頸椎椎板成形術(shù)近期療效的比較研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（1）：76-81.

[3] 潘勝發(fā)，孫宇，朱振軍，等. 單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后軸線癥狀和頸椎穩(wěn)定性的相關(guān)觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2003，13（10）：604-607.

[4] 王偉，任龍喜. 頸椎板成形術(shù)的并發(fā)癥[J]. 中華外科雜志，2007，45（4）：283-284.

[5] 王偉，任龍喜，張彤摩，等. 單開門椎板成形術(shù)保留后方韌帶復(fù)合體對尸體頸椎的生物力學(xué)影響[J]. 脊柱外科雜志，2008，6（5）：297-301.

[6] Maeda T，Arizono T，Saito T，et al. Cervical alignment， rangeof motion，and instability after cervical laminoplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2002，401：132-138.

[7] 黃彥，范子文，廖壯文，等. 零切跡頸前路椎間融合器結(jié)合鎖定鋼板治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（16）：2527-2530.

[8] 唐超，黃金承，程旭光，等. 單開門椎管成形術(shù)不同椎板開門角度治療多節(jié)段脊髓型頸椎病[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014，31（11）：2608-2610.

[9] 王林峰，申勇，張英澤，等. 多節(jié)段脊髓型頸椎病在不同MRI T_2信號強(qiáng)度下三種手術(shù)方法療效的回顧性研究[J].中華骨科雜志，2010，30（1）：104-108.

[10] 侯樹兵，申勇，王林峰，等. 兩種前路術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的近期隨訪研究[J]. 中國矯形外科雜志，2014，22（7）：594-600.

[11] 單記春，付曉玲，鄒鴻星，等. 多節(jié)段脊髓型頸椎病前路選擇性減壓融合的臨床療效分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（7）：67-70.

[12] 胡勇，趙紅勇，董偉鑫，等. 頸后路單開門結(jié)合Vertex釘棒系統(tǒng)和Centerpiece釘板系統(tǒng)內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013，23（11）：966-972.

[13] 游浩，李明輝，楊青，等. 頸前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)與頸后路椎板成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病初期療效比較[C]. //第十屆中國南方骨質(zhì)疏松論壇暨重慶市醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松年會論文集，2014：1-9.

[14] 張國威，林宏生，吳昊，等. 頸前路分段減壓植骨融合術(shù)治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病[J]. 中國老年學(xué)雜志，2014，34（2）：291-293.

[15] 桑裴銘，張明，陳斌輝，等. 頸前路椎體次全切治療多節(jié)段脊髓型頸椎病臨床隨訪研究[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（5）：782-783.

[16] 蔡文濤，林明俠，沈?qū)幗? 保留頸7棘突頸椎后路單開門微型鈦板固定成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的效果[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（21）：3388-3390.

（收稿日期：2015-07-31）