早期Vogt—小柳原田病的眼底特征和治療分析

邵玲　杜敏　閆淑

【摘要】 目的：分析早期Vogt-小柳原田病（VKH）的臨床特征和治療預(yù)后。方法：回顧性分析2013年

7月-2015年4月本院收治的VKH患者27例作為研究對(duì)象，共54眼，進(jìn)行常規(guī)視力、裂隙燈檢查、間接眼底鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查，并給予激素治療，隨訪觀察半年，總結(jié)分析眼底病變特征及治療效果。結(jié)果：眼底表現(xiàn)為視乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離；FFA表現(xiàn)為早期針尖樣強(qiáng)熒光點(diǎn)，晚期視盤滲漏及視網(wǎng)膜多湖狀熒光素積存。OCT表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層多發(fā)性脫離。激素治療后患者視力均明顯提高。結(jié)論：眼底表現(xiàn)、FFA、OCT等有助于早期VKH的診斷，早期系統(tǒng)規(guī)范化的激素治療，可有效控制炎癥，改善視力。

【關(guān)鍵詞】 Vogt-小柳原田病； 眼底熒光血管造影； 光學(xué)相干斷層掃描； 治療

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and therapeutic outcomes of early Vogt-Koyanagi-Harada（VKH） disease.Method：27 patients（54 eyes） with VKH in our hospital from June 2013 to April 2015 were selected as the research objects.The examinations of visual acuity，slit lamp，indirect ophthalmoscopy，fundus color photography，fundus fluorescence angiography（FFA） and optical coherence tomography（OCT） were given to the patients.All patients were treated with corticosteroid.They were given follow-up for 6 months.The characteristics of fundus lesions and treatment effect were summarized and analyzed.Result：The fundus was characterized by papilledema，edema of retina and serous retinal detachment.FFA showed tip sample strong fluorescence at the early stage and optic disc leakage and multiple hyper-fluorescent pool in retina at the late stage.OCT showed multiple detachment of nerve epithelium.The visions of all patients were improved after hormonotherapy.Conclusion：The appearance of fundus，F(xiàn)FA and OCT are useful for the diagnosis of VKH.Early systemic and normalized hormonotherapy is effective for the control of inflammation and the improvement of vision.

【Key words】 Vogt-Koyanagi-Harada disease； Fundus fluorescence angiography； Optical coherence tomography； Treatment

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Zhengzhou City，the Ophthalmic Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.041

Vogt-小柳原田病（Vogt-Koyanagi-Harada disease，VKH）是一種自身免疫性疾病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，眼部主要表現(xiàn)為雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎[1]。國內(nèi)發(fā)病率較高，約為所有葡萄膜炎的14%[2]。患者起病急，視力下降明顯，大多數(shù)經(jīng)早期系統(tǒng)治療后預(yù)后好；但發(fā)病早期較易誤診和漏診，從而貽誤了最佳治療時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致盲目的發(fā)生，故該病早期的正確診斷及系統(tǒng)規(guī)范的治療非常重要。因此，筆者總結(jié)分析了一組早期VKH患者的臨床資料，探討其眼底病變特征及治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月-2015年4月于本院眼科就診，并經(jīng)檢查確診為VKH的患者27例作為研究對(duì)象，共54眼，均為初次發(fā)病。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國楊培增[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)史；（2）雙眼彌漫性脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視盤水腫、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離；（3）FFA檢查結(jié)果顯示早期多灶性強(qiáng)熒光和晚期視網(wǎng)膜下多湖狀熒光積存。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；（2）B超提示眼球壁增厚、眼球后間隙增寬等后鞏膜炎表現(xiàn)。所選患者中男17例，女10例；年齡19～72歲，年齡中位數(shù)41歲，其中20～50歲21例（77.8%）。病程1～15 d，伴發(fā)頭痛8例，耳鳴5例，有感冒樣癥狀3例。主訴雙眼視力下降22例，單眼視力下降5例；視力光感1例（2只眼），<0.1的共16只眼，0.1～0.5的共28只眼，>0.5的共8只眼。眼前節(jié)檢查均未見明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 檢查 所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相及眼底熒光素血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查，具體方法如下。

1.2.1.1 FFA檢查 采用日本Topcon視網(wǎng)膜照相機(jī)（型號(hào)：TRC-50DX），20%熒光素鈉3 mL（中國，廣西）；皮試無過敏者于5 s內(nèi)經(jīng)手背靜脈快速推注，記錄影像，觀察時(shí)間15 min。

1.2.1.2 OCT檢查 采用德國海德堡SPECTRALIS OCT進(jìn)行檢查，激光光源波長870 nm，以黃斑中心凹為注視點(diǎn)，掃描黃斑區(qū)上下血管弓范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜，掃描方式為垂直或水平線形掃描，掃描間距240 μm。治療后隨訪過程中使用Follow up功能準(zhǔn)確定位，重復(fù)治療前的掃描位置和掃描參數(shù)。

1.2.2 治療 參考文獻(xiàn)[4]的糖皮質(zhì)激素治療方法：口服潑尼松1～2周，初始劑量1.0～1.5 mg/（kg·d），1次/d；隨病情減輕逐漸減量至維持量15～20 mg/d，治療半年以上，同時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)藥物，隨訪觀察視力、眼底及OCT的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 眼底表現(xiàn) 所有患者均可見視乳頭水腫、充血，視網(wǎng)膜色澤較紅，不同程度的視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜皺褶及多發(fā)性漿液性視網(wǎng)膜脫離（圖1）。

2.2 FFA表現(xiàn) 造影早期雙眼后極部及視盤周圍大量針尖樣細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，隨造影時(shí)間延長，滲漏增多并出現(xiàn)融合；晚期后極部及/或盤周視網(wǎng)膜出現(xiàn)特征性的多湖狀熒光素積存（圖2）。熒光積存區(qū)邊緣低熒光，與OCT顯示的視網(wǎng)膜下間隔對(duì)應(yīng)。23只眼合并視盤表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，晚期視盤熒光著染、滲漏。

2.3 OCT表現(xiàn) 黃斑區(qū)及/或視乳頭周圍顯示多發(fā)性神經(jīng)上皮層脫離，神經(jīng)上皮增厚；視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮呈泡狀或多囊樣隆起，脫離區(qū)內(nèi)可見中高反射信號(hào)存在，形成視網(wǎng)膜下間隔，將視網(wǎng)膜脫離區(qū)隔成多個(gè)大小不等的囊腔（圖3）。

2.4 治療效果 治療1～2周后，視網(wǎng)膜水腫明顯減輕，3個(gè)月后病變基本消退；OCT顯示病變區(qū)神經(jīng)上皮脫離高度明顯下降至接近正常，視網(wǎng)膜下間隔消失（圖4），但I(xiàn)S/OS光帶不均勻，可見顆粒狀強(qiáng)反射信號(hào)。患者視力均獲不同程度提高，治療3個(gè)月后視力>0.8的共52眼。治療過程中無并發(fā)癥出現(xiàn)，維持治療半年以上未見復(fù)發(fā)。

3 討論

VKH是一種雙側(cè)全葡萄膜炎，病因不清，多認(rèn)為其與自身免疫反應(yīng)有關(guān)[5-6]；雙眼同時(shí)或先后發(fā)病是該病的一個(gè)重要特征，雙眼同時(shí)發(fā)病者占77.6%；如雙眼先后發(fā)病，其時(shí)間間隔通常小于10 d[7]。本組患者均為雙眼發(fā)病，其中5例主訴單眼視力下降，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)雙眼病變，可能因?yàn)榱硌郯l(fā)病較晚，癥狀較輕，未能引起患者注意。故主訴單眼視力下降且眼底檢查見視網(wǎng)膜水腫、多發(fā)性脫離的患者，一定要仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)眼，以免漏診及誤診。但極少數(shù)情況下可出現(xiàn)單眼VKH，可能是一眼發(fā)病后及時(shí)給予治療，使另一較輕眼的病情得到迅速緩解。單眼發(fā)病的VKH應(yīng)與急性后鞏膜炎相鑒別[8-9]。

VKH具有典型的臨床表現(xiàn)。該病好發(fā)于20～50歲青壯年，男女比例相似；病程具有顯著規(guī)律，臨床主要分為4期[10-11]。（1）前驅(qū)期（發(fā)病前3～7 d）：出現(xiàn)頭痛、耳鳴、感冒樣癥狀等，嚴(yán)重者可有腦膜刺激癥狀。（2）后葡萄膜炎期（發(fā)病后2周）：雙眼同時(shí)或先后出現(xiàn)視力急劇下降，表現(xiàn)為彌漫性脈絡(luò)膜眼、視乳頭充血水腫或漿液性視網(wǎng)膜脫離等后葡萄膜眼癥狀，此時(shí)一般不出現(xiàn)前葡萄膜炎表現(xiàn)，或僅有輕微前葡萄膜炎表現(xiàn)。（3）前葡萄膜受累期（發(fā)病后2周～2個(gè)月）：炎癥侵及眼前節(jié)，出現(xiàn)角膜KP、房水細(xì)胞、房水閃輝等前葡萄膜炎表現(xiàn)，同時(shí)伴有后葡萄膜炎及漿液性視網(wǎng)膜脫離。（4）前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期（發(fā)病后2個(gè)月）：患者未及時(shí)治療，導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)全葡萄膜炎表現(xiàn)，以肉芽腫性前葡萄膜炎為特征，并有晚霞狀眼底和Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)，造成嚴(yán)重的視力不可逆喪失。對(duì)于急性發(fā)病的患者進(jìn)行早期的診斷和及時(shí)的治療，可阻斷上述疾病演變過程。本組患者中絕大部分為青壯年（77.8%），男性稍多；病程均不超過1個(gè)月，以后葡萄膜炎期為主，無前葡萄膜炎改變，與前述后葡萄膜炎期的表現(xiàn)一致，屬于VKH的早期階段。

FFA的典型改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)的RPE水平的多發(fā)性針尖樣點(diǎn)狀高熒光，這些高熒光點(diǎn)逐漸融合、擴(kuò)大，晚期形成特征性的多湖狀熒光素積存；部分伴有視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張及熒光滲漏，故有一部分患者易被誤診為視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。高熒光點(diǎn)多位于脈絡(luò)膜炎癥部位，由于色素上皮屏障破壞，熒光素通過脈絡(luò)膜毛細(xì)血管進(jìn)入視網(wǎng)膜下，形成造影晚期典型的多灶性視網(wǎng)膜脫離的表現(xiàn)[12]。另外，一些患者會(huì)有明顯的前驅(qū)期癥狀，本組中即有16例曾出現(xiàn)頭痛、耳鳴等癥狀，故發(fā)病前數(shù)日的情況亦需作為問診要點(diǎn)，可幫助早期正確診斷。

OCT分辨率高，能很好地觀察視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)，清晰顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層、色素上皮層、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層等組織結(jié)構(gòu)的變化，客觀量化視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離的高度以及脈絡(luò)膜厚度。有統(tǒng)計(jì)認(rèn)為早期VKH患者的OCT表現(xiàn)100%異常[13]。VKH急性期的典型表現(xiàn)為漿液性神經(jīng)上皮脫離或視網(wǎng)膜內(nèi)液體積聚，這一改變對(duì)VKH的早期診斷有重要價(jià)值[14]。本組患者均出現(xiàn)OCT的異常，主要表現(xiàn)為多發(fā)性漿液性神經(jīng)上皮囊樣脫離，脫離區(qū)內(nèi)見點(diǎn)狀、片狀中高反射信號(hào)，并形成視網(wǎng)膜下間隔。另外還伴有神經(jīng)上皮增厚或?qū)娱g劈裂，IS/OS光帶破壞等。本研究結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道一致。視網(wǎng)膜下間隔的形成可能與脈絡(luò)膜炎癥、血管滲出液增多等病理改變有關(guān)，Yamaguchi等[17]認(rèn)為這些視網(wǎng)膜下間隔由纖維蛋白等炎性成分組成，亦是形成視網(wǎng)膜漿液性脫離的原因。激素治療可使視網(wǎng)膜下間隔吸收。

臨床中應(yīng)注意VKH與中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）、視神經(jīng)網(wǎng)膜炎的鑒別診斷。CSC多為單眼發(fā)病，OCT檢查可用于鑒別二者。CSC常表現(xiàn)為黃斑區(qū)的神經(jīng)上皮脫離及小的色素上皮脫離，脫離區(qū)呈拱形隆起，無皺褶，神經(jīng)上皮無增厚，脫離區(qū)內(nèi)均勻的低反射信號(hào)。FFA的典型表現(xiàn)也可用于鑒別，CSC多表現(xiàn)為黃斑區(qū)單個(gè)熒光滲漏點(diǎn)，滲漏形態(tài)呈墨跡樣或炊煙樣。VKH的視乳頭熒光滲漏，類似視神經(jīng)網(wǎng)膜炎的表現(xiàn)，有時(shí)會(huì)誤診；但視神經(jīng)網(wǎng)膜炎并無視網(wǎng)膜漿液性脫離等改變，詳查眼底不難鑒別。

早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可以有效控制初發(fā)期VKH患者病情[4]。激素治療可溶解炎性介質(zhì)，使外層視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)變?yōu)轭w粒狀結(jié)構(gòu)，從而使外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)連接緊密[18]；同時(shí)激素可降低毛細(xì)血管及血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，促進(jìn)視網(wǎng)膜下液體及炎性物質(zhì)吸收，從而不同程度恢復(fù)視力，這與筆者在治療過程中觀察到的結(jié)果相一致。但激素的應(yīng)用要足量、規(guī)律、療程長、減量慢；如果臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)即減量或停藥，可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。有報(bào)道在發(fā)病2周內(nèi)及時(shí)治療，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)間約為3～8個(gè)月，如治療不及時(shí)，治療周期將長達(dá)45個(gè)月[19]。本組患者經(jīng)系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療并維持治療半年，結(jié)果顯示治療1周后病情即有明顯減輕，3個(gè)月后炎癥基本消退，OCT結(jié)果亦趨于正常。說明早期系統(tǒng)的治療可有效控制病變，獲得良好的視力預(yù)后。另外，OCT由于其無創(chuàng)性及操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，在VKH的診斷、疾病隨訪及療效評(píng)價(jià)中起到越來越重要的作用[20-21]。

綜上所述，F(xiàn)FA動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的范圍和程度，OCT清晰呈現(xiàn)病變組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，二者聯(lián)合，有利于對(duì)早期VKH有更全面、更準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，在該病的早期診斷中起到重要作用。早期系統(tǒng)規(guī)范化的治療，可有效控制炎癥，是患者恢復(fù)視功能的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2015-10-29） （本文編輯：王利）