國外醫改經驗對我國的啟示

朱夢嬌

[摘 要]面對醫療改革這一世界性難題，各個國家都是采取積極的手段在不斷改進和完善醫療保險制度。本文介紹了荷蘭新醫改的主要舉措，包括整合醫療保險制度、引入“有管理的競爭”機制和建立醫療衛生信息披露制度。美國奧巴馬總統的新醫改方案，其中心主題就是加強了政府的責任，具體的措施主要包括：擴大醫療保險的覆蓋面，實現全民醫保；提高醫療服務質量，降低醫療費用和全面推進醫療的信息化發展。我們通過了解國外醫改經驗，提出對我們國家新醫改的參考，無論是在頂層設計上，還是政策的實施力度，我們都可以學習他們的長處，使得我們獲得更好的醫改結果。

[關鍵詞]新醫改；政府作用；有管理的競爭

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.34.204

1 荷蘭的醫改——以管理型競爭為目標

荷蘭于1964年建立了社會醫療保險制度，其規定的保障范圍包括預防保健、疾病治療和長期護理康復等。雖然在荷蘭社會醫療保險是法定的保險，但是收入高于一定數額的居民可以自主選擇參加商業保險而不參加社會醫療保險，不僅如此，公務員還有專門的醫療保險計劃，荷蘭的社會醫療保險體系呈現出“碎片化”的格局。在荷蘭，社會醫療保險體系還面臨著“制約不足，效率低下”的問題。民眾難以更換保險的提供者，尤其是參加社會醫療保險的居民，而醫療保險的提供者對于醫療服務的提供者缺乏制約力；醫療服務的提供者在改善服務質量和效率方面沒有壓力，患者經常要花費很長的時間等待就診。

1974年白皮書《醫療衛生體系結構》提出了整合不同人群的醫療保險計劃的設想，但當時并未引起廣泛的關注。1978年的白皮書《改革的意愿》再次提出了這一設想，并且建議引入“有管理的競爭”模式。在2006年，荷蘭開始了對社會醫療保險制度的改革。

1.1 整合醫療保險制度

荷蘭國會在2004年年底通過了醫療保險法案（2006年1月1日生效），將原先呈現“碎片化”局面的醫療保險計劃合并為一個完整統一的計劃，規定所有的荷蘭居民都必須參加法定社會醫療保險。根據該法案，18歲以上的單位就業人員由雇主和個人共同繳費，18歲以上的靈活就業人員由個人繳費，18歲以下的公民由政府繳納社會醫療保險費，而困難的群體還可以得到政府的補助。

1.2 引入“有管理的競爭”機制

斯坦福大學醫療保險專家Alain C. Enthoven教授在1977年提出了醫療領域的“管理型競爭”的理論，這一理論后來成為了美國克林頓政府醫改方案的指導方針。1988年荷蘭政府內閣的Dekker委員會根據這一理論提出了衛生體系的管理競爭模式。

荷蘭的學者為醫療衛生市場引入“有管理的競爭”的模式，從12個方面提出了理論前提。荷蘭政府采取了一系列的措施，加大消費者的選擇權，完善市場競爭的規制，建立確保制度公平的風險補償機制，制定衡量服務價格和質量的標準等。

1.3 建立醫療衛生信息披露制度

荷蘭政府為了提高透明度，要求保險公司賬目依法公開，并且公布年度報告、財務平衡清單、患者安全信息、醫療質量指標、患者就診等待時間，以及投訴情況等信息。加大醫療服務提供信息的公開度有利于提高服務提供的利用率。醫療服務提供方依法允許醫療保險公司糾正其不當的醫療行為，醫療服務觀察員和醫療市場監管局有權對情節嚴重的過錯進行通報與處罰。

2 美國的醫改——強化政府的作用

眾所周知，美國是目前世界上唯一的沒有實現全民醫療保健體系的發達國家，2010年，全國有4990萬人沒有醫療保險，約占總人口的16.3%。同時，美國的醫療堪稱世界最貴，每年醫療花費達2.2萬億美元，在各項財政支出中居首，占到總支出的 1/4，并以難以接受的速度上漲。面對醫療衛生費用存在的缺口，面對高投入、低產出的低效率運行后果，面對全球經濟第一大國的身份卻沒有實現“全民醫保”的尷尬境地，多年以來，從杜魯門到卡特再到克林頓，無不在為醫療保障制度的改革絞盡腦汁，但都是無功而返。但在2010 年3 月22 日，美國國會眾議院以219 票對 212 票通過了新醫改方案，這是繼美國國會在 1965年通過醫療援助和醫療照顧兩大公共醫療保障計劃以來，美國歷史上具有里程碑意義的又一個重大的大事件！

奧巴馬在入主白宮后，通過了奧巴馬的新醫改方案，奧巴馬醫改的目標是實現全民醫保，提供給已有醫療保險的人更多的安全感；給無保險的人提供醫療保險。美國公民在享受醫療保險上的不平等，直接違背了美國的民族精神。而由于缺乏醫療保險居民所面對的風險，絕不是個人的問題，而是美國社會共同承擔的社會問題。因此，在奧巴馬此次的新醫改方案中，強調了政府的責任，并通過合理的手段，對市場進行全方位的完善和監督。

2.1 擴大醫療保險的覆蓋面，實現全民醫保

美國醫保面臨的第一個問題是目前美國公民中仍有超過六分之一的居民沒有參加醫療保險，這就意味著這些居民的健康沒有得到應該有的保障。因此，美國醫改的首要內容就是擴大醫療保險的覆蓋面，實現全民醫保。

2.2 提高醫療服務質量，降低醫療費用

在醫改中，計劃將在未來5年內每年花費100億美元，用于支持醫療機構標準化信息系統的建設，如果大多數的醫療機構都引進了該系統，將能夠每年為美國節省770億美元的醫療費用。

2.3 全面推進醫療的信息化發展

在奧巴馬的醫療衛生體制改革方案中的一項重要配套措施是全面推進醫療的信息化發展。醫療信息化的巨大優勢和必要性，在當前美國已有三個版本的醫療改革法案中都得到了充分的展現，也是奧巴馬在此次改革方案中爭議最少的一環。

3 國外醫改對我國的啟示

荷蘭和美國的醫改有很多共同之處：第一，在頂層的設計上，融合了政府和市場雙方的長處，避免了兩者的短處，并且實踐了“有管理的競爭”理論。荷蘭的醫療衛生體系是在政府主導的體制下引進市場的競爭，而美國的醫療衛生體制改革則是在市場競爭以主導的基礎下來引入政府的干預。這兩個國家的醫改方向都是一致的，即“在籌資和醫療衛生體制的宏觀管理上，發揮政府的組織領導功能，而在醫療衛生的實際生產和微觀管理過程中，政府放手和退出”。第二，分離醫療服務的提供方和醫療服務的購買方，并在醫療保險提供方和醫療服務提供方之間建立并且促進競爭，通過這種公平的競爭促進醫療服務提供的質量，提高醫療保險機構的效率。第三，擴大醫療保險的覆蓋范圍，使得所有的人都能夠享受到相同數量相同質量的醫療衛生服務。第四，擴大了公眾的選擇權，促進了信息的公開化和透明度，更加體現了公民的自主權和主動權。

2009年4月6日，我國醫療衛生體制邁出了重大改革的步伐，以《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》為主要內容的新醫改方案在我國正式實施。中國的醫改可以概括為四項改革：第一，理念的創新：使基本醫療衛生制度成為公共產品。我國存在著“看病難看病貴”的問題，主要原因就是衛生服務的公益性質不能得到體現，衛生服務提供機構需要通過提供衛生服務得到一定的經濟報酬，在現有的醫療衛生體制下導致了目前存在的問題，而新醫改的這項決定，就是要恢復醫療機構的公益性質，解決”看病難看病貴”的問題。第二，全民醫保：緩解“看病貴”頑疾的良藥。我國將逐步建立覆蓋城鄉，覆蓋所有居民的醫療衛生保險體系，實現制度的全覆蓋。在醫療保險的覆蓋下，使得更多的居民可以享受到醫療服務的報銷政策，緩解“因病返貧”現象的發生。第三，服務均等：首次確立基本公共衛生服務均等化目標。新醫改將實現基本公共衛生服務的均等化作為一項目標，目的就是使得每個居民都能享受到相同數量，相同質量的衛生服務，而不是說不同的群體存在著不同的標準。第四，醫藥分開：建立基本藥物制度遏制虛高藥價。實施基本藥物制度，對醫保藥物將實行統一招標、配送，將規范藥品流通，遏制虛高藥價。增設藥事服務費，推行醫藥分開。并且改變目前存在的“以藥養醫”的情況，逐步向“以醫養醫”轉變。

對比我國與荷蘭以及美國的醫改方案，我們不能盲目地追隨國外的做法。我國的醫改不是要去除競爭，而是應當促進真正的競爭，要去除“管得太多，管了不該管的，管的方法不對”的制度，在市場失靈的地方才進行管理，而在市場運行情況良好的時候引入市場。在醫保體系層面，在繼續擴大醫療保險覆蓋面的同時，應當著眼于建立、健全醫療保險與醫療服務提供方之間的協商談判機制，探索更為合理有效的醫療保險支付方式，增強醫療保險機構對醫療服務提供者的影響力以及監督力；在醫療服務提供體系層面，應當著眼于政府推出宏觀管理的角色，讓醫院成為真正的主體，構建公立醫院間、公立醫院與私立醫院間的公平競爭，完善監督與考核機制，加大信息的公開化和透明度，使得公民行使監督的權利。

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