手術時機對骨質疏松性椎體壓縮骨折療效的影響

徐偉軍,康靖東,張 奇

骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是骨質疏松癥的嚴重后果。經皮椎體后凸成形術(PKP)治療新鮮OVCF(骨折時間≤3周)的療效已經得到廣泛認可，但手術時機選擇一直存在爭議。有研究[1-2]發現，骨折時間≤7 d者術后Cobb角改善率優于骨折時間>7 d者，部分學者[3]則表示骨折后8～14 d行手術治療骨水泥滲漏率最低。2016年3月～2017年3月，我科采用PKP治療92例OVCF患者，分析手術時機對療效的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 傷椎椎體骨密度t值<-2.5 SD，腰椎X線檢查顯示椎體楔形變>30%，確診為骨質疏松癥；② 骨折時間≤3周,經非手術治療腰、背部痛感無明顯緩解者；③ 對本研究知情且家屬簽署同意書。排除標準：① 病理性骨折；② 身體過于虛弱難以耐受手術創傷；③ 伴血液系統疾病、嚴重感染；④ 合并肝臟、心臟、腎臟等器官功能衰竭。

1.2 病例資料本研究納入92例，按傷后至手術時間不同分成兩組。① A組：45例，男31例，女14例，年齡53～74(63±4)歲；單椎體骨折44例，雙椎體骨折1例；損傷原因：跌落傷28例，搬(提)重物傷10例，扭傷3例，其他4例; 傷后至手術時間≤7 d。② B組： 47例，男25例，女22例，年齡50～77(62±3)歲；單椎體骨折42例，雙椎體骨折5例；損傷原因：跌倒傷23例，搬(提)重物傷9例，扭傷5例，其他10例；傷后至手術時間8～21 d。兩組術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均由同一組醫師實施手術。

1.3 治療方法術前行脊柱X線、MRI檢查，確定PKP穿刺角度和路徑。全身麻醉下手術?；颊吒┡P位。C臂機透視下將導針刺入椎弓根中，繼續穿刺直至超過椎體后緣約2 mm，若進針困難則適當調整穿刺角度，避免損傷椎弓根內側壁。去除穿刺套管針芯，沿著套管將細鉆向前鉆至椎體前緣后取出，置入球囊并于囊內注入碘化醇，待椎體形態恢復后取出球囊并注入PMMA骨水泥，C臂機觀察骨水泥填充滿意后逐層縫合切口。術后囑患者絕對臥床休息，給予抗感染、消腫、止痛治療，堅持服用抗骨質疏松藥物治療。

1.4 觀察指標與療效評價① 術前及術后1周、1個月、6個月腰背部疼痛VAS評分。② 術前及術后1周、6個月椎體前緣高度比和椎體后凸Cobb角，椎體前緣高度比=傷椎前緣高度/上、下相鄰椎體高度均值×100%。③ 骨水泥滲漏類型和總發生率。B型：骨水泥沿椎基底靜脈滲漏至椎體后緣、硬膜前方部位；C型：沿椎體骨皮質缺損處滲漏至椎體邊緣，椎體旁、椎間盤等部位，滲漏形狀不規則，滲漏量差異較大；S型：沿椎間靜脈滲漏，骨水泥均局限在椎間靜脈中，部分出現遠處轉移引發栓塞。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間9～24個月。

2.1 兩組VAS評分比較見表1。VAS評分兩組術后1周、1個月、6個月均明顯優于術前(P<0.05)，術后1周、1個月A組均低于B組(P<0.05)，術后6個月兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組椎體功能情況比較見表2。椎體前緣高度比、后凸Cobb角兩組術后1周、6個月均明顯優于術前(P<0.05),術后1周A組均優于B組(P<0.05)，術后6個月兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組骨水泥滲漏率比較見表3。骨水泥滲漏率A組低于B組(P<0.05)。

2.4 A組典型病例見圖1。

3 討論

目前，PKP是治療OVCF的主要手段，但在PKP手術時機選擇上尚未達成共識[4]。部分學者[5]認為，新鮮OVCF患者在骨折1～2周行PKP效果更好，理由是早期骨折患者傷椎內剛形成骨折線，過早行擴張球囊PKP會造成骨折縫隙增大的情況，術后骨水泥滲漏風險較高。但另有部分學者[6-7]認為1周內開展手術效果更佳，骨折后期機體的自發愈合機制啟動，椎體內結構較為堅實，球囊無法將椎體擴充至理想狀態，注入骨水泥會導致椎體腔壓力陡增，也會加大骨水泥滲漏的風險。

本研究中兩組患者術后1周VAS評分A組低于B組，可能因為骨折后椎體結構遭到破壞，穩定性下降，會對腰背肌、筋膜等造成影響，椎體周圍感覺神經的痛覺閾值較低，因此患者會出現難以忍受的劇烈疼痛，此時行PKP可以快速穩定傷椎結構并減少鄰近感覺神經末梢損傷，從而快速緩解疼痛[8]。若骨折時間較長，骨折椎體會隨腰椎的伸屈運動而微運動，并且會伴有炎性反應，患者會逐漸適應傷椎導致的一系列機體變化而提高痛覺閾值，再行PKP緩解疼痛的效果相對略差[9]。

表1 兩組手術前后VAS評分比較[分，

表2 兩組手術前后椎體功能情況比較

PKP是通過球囊擴張傷椎使其結構恢復，然后注入骨水泥來維持椎體穩定性并改善椎體強度，避免再次出現塌陷。本研究結果顯示，兩組術后1周椎體前緣高度比和椎體后凸角均較術前顯著改善，且A組均優于B組，但術后6個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),與Zou et al[10]的研究結果一致，提示新鮮OVCF患者傷后早期行PKP對早期生理結構改善影響較大，遠期改善無明顯差異。

骨水泥滲漏是PKP最為嚴重的并發癥，其中以椎間孔、椎管內滲漏最為常見。椎體壓縮的嚴重性是骨水泥滲漏的危險因素，但是PKP手術時機與骨水泥滲漏的相關性研究較少，本研究中術后骨水泥滲漏的發生率B組明顯高于A組(P<0.05)。

綜上所述，OVCF患者傷后早期行PKP可更好地緩解腰背部疼痛，促進骨折生理結構恢復，降低手術相關不良風險。但本研究納入患者數較少，安全性方面可能存在偏倚，尚待在之后研究中增加病例數量以獲得更為準確的數據。