脾主升清理論在脾胃病中的應(yīng)用探討

晁俊 劉紹能

關(guān)鍵詞：脾主升清；升清法；脾胃病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.033

中圖分類號(hào)：R259.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）04-0110-02

脾主升清是指脾有吸收水谷精微并上輸?shù)叫摹⒎巍㈩^目及固定內(nèi)臟位置的作用，如《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，《揆度》以為常也。”李東垣釋之曰：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)于皮毛，散于百脈，脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營(yíng)養(yǎng)氣血者也。”并據(jù)此創(chuàng)立了“補(bǔ)中氣、升清陽”之法，其所著《脾胃論》載方63首，而應(yīng)用升清法則達(dá)31方，堪稱治療脾胃病應(yīng)用升清法的典范。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，前人在許多脾胃病，如泄瀉、便秘、內(nèi)臟下垂及胃氣上逆性疾病的治療中均融入“脾主升清”的理念，運(yùn)用了升提脾氣的方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 脾主升清在脾胃病中的應(yīng)用

1.1 升清治泄

泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣。前人以大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，清稀如水而直下者為瀉。泄瀉主要病機(jī)為脾胃受損，濕困脾土，陽氣不升，清濁不分。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹。”脾主升清，脾虛濕困，日久則清陽不升，水谷精微與糟粕濁物混雜而下則成泄瀉。李東垣《脾胃論》以升陽湯治療“大便一日三四次，溏而不多，有時(shí)泄瀉，腹中鳴，小便黃”。升陽除濕湯治療“脾胃虛弱，不思飲食，腸鳴腹痛，泄瀉無度，小便黃，四肢困弱”。升陽益胃湯治療“脾胃氣虛，怠惰嗜臥，四肢不收……口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消，兼見肺病”等肺之脾胃虛弱證。益胃湯“治頭悶，勞動(dòng)則微痛，不喜飲食，四肢怠惰，躁熱短氣，口不知味，腸鳴，大便微溏黃色，身體昏悶，口干不喜食冷”。上述四方均用升麻、柴胡以升提脾氣，恢復(fù)脾升清功能以治慢性泄瀉。《傷寒論·太陽病脈證并治》云：“太陽病，桂枝證，醫(yī)

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反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”方中重用葛根為君，葛根甘辛而涼，入脾胃經(jīng)，既能解表退熱，又能升發(fā)脾胃清陽之氣而治下利。《丹溪心法》痛瀉要方中運(yùn)用白術(shù)補(bǔ)脾燥濕溫中；芍藥柔肝緩急止痛；陳皮理氣燥濕、醒脾和胃；加少量防風(fēng)，以其升清燥濕之性，辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥。全方補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉。另外，李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》治瀉九法中有“升提”之法，他指出：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。又如地上淖澤，風(fēng)之即干，故風(fēng)藥多燥。且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也。”

1.2 升清通便

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。其病位主要在大腸，由于多種原因?qū)е履c道傳導(dǎo)功能失司所致，與五臟有密切聯(lián)系。脾胃樞機(jī)不利、升清降濁功能紊亂是便秘的內(nèi)在因素。雖然便秘的發(fā)生與胃降濁功能有關(guān)，但脾升方能胃降，兩者相反相成。故臨證用通降藥的同時(shí)，宜適當(dāng)配伍升麻、黃芪等，使清陽升則濁陰降，便秘可愈。《景岳全書》云：“便秘有不得不通者，凡傷寒雜證等病，但屬陽明實(shí)熱可攻之類，皆宜以熱結(jié)治法通而去之，若察其元?dú)庖烟摚炔豢蔀a而下焦脹閉，又通不宜緩者，但用濟(jì)川煎主之，則無有不達(dá)。”并用濟(jì)川煎治療陽虛便秘，以肉蓯蓉溫腎潤(rùn)腸；當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)腸通便；枳殼降胃中濁氣；借牛膝、澤瀉趨下之性助之；方中妙用升麻升清陽，清陽升則濁陰降，相反相成，助通便之效，具有“寄降于升之內(nèi)”的配伍特點(diǎn)。對(duì)于脾胃的升清作用，《藥品化義》指出：“升麻善提清氣……使清陽之氣上升而濁陰之氣下降。”清代醫(yī)家陳士鐸《石室秘錄》治療肺燥便秘，方用熟地黃、玄參、火麻仁、牛乳、升麻，運(yùn)用升麻以升提清氣，云：“氣既下行，沉于海底，非用升提之法，則水注閉塞而不通。啟其上孔，則下孔自然流通。”程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》云：“又嘗于四物加升麻，及前滋潤(rùn)藥，治老人血枯，數(shù)至圊而不能便者，往往有驗(yàn)，此皆委曲疏通之法。”可見，治療便秘時(shí)，不應(yīng)只用潤(rùn)腸通便之藥，還要運(yùn)用脾升清有助于胃降濁的原理，更有助于氣機(jī)和降，通導(dǎo)大便。

1.3 升清助胃降

在治療胃氣上逆性疾病，如反酸、噯氣等時(shí)，筆者常應(yīng)用“脾主升清”理論進(jìn)行治療。胃氣上逆之病治宜用和降之法，豈可升提？其實(shí)不然。脾胃同居中州，共為后天之本，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾主升清，胃主通降，胃的通降包括小腸將食物殘?jiān)螺敶竽c及大腸傳化糟粕的功能。有清氣之升方有濁陰之降，有濁陰之降方有清氣之升，二者相輔相成，共為中焦氣機(jī)升降之樞紐，清升濁降，氣機(jī)調(diào)暢，人體方能維持正常機(jī)能。故《臨證指南醫(yī)案》言：“脾宜升則健，胃宜降則和。”胃降以脾升為基礎(chǔ)，脾氣虛甚而下陷，則胃氣亦不得降，胃氣不降進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)胃氣不降反升的病機(jī)，導(dǎo)致反酸、噯氣等發(fā)生。因此，治療胃氣上逆性疾病時(shí)，須恢復(fù)和重建“脾升胃降”之和諧。這就要求在降胃氣基礎(chǔ)上，加入升脾氣的藥物才可恢復(fù)脾升胃降的生理功能，減少或避免病情復(fù)發(fā)。筆者臨證對(duì)有脾虛表現(xiàn)患者或在反酸癥狀得到控制后，方中加入黃芪以健脾益氣升陽，或加入少量（3～5 g為宜）柴胡、升麻，與原方中諸降藥相配合，以達(dá)升降統(tǒng)一，調(diào)補(bǔ)善后。

1.4 升清舉陷

脾主升清也包含了脾的升托功能，脾氣之升舉作用可以維持腹腔內(nèi)臟位置的相對(duì)恒定而防止其下垂。若脾胃虛弱，脾氣下陷，則可出現(xiàn)脫肛及胃、子宮等內(nèi)臟下垂諸病。此外，中氣下陷還可導(dǎo)致氣陷于下的病證，如久泄、大便失禁、遺精、胎漏等。臨床上，對(duì)內(nèi)臟下垂及滑脫不禁的疾病也多從脾胃入手治療，以健運(yùn)脾胃、益氣升陷為治法。李東垣用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣、升陽舉陷，治療脾虛氣陷證，方中重用黃芪補(bǔ)中益氣、升陽固表；人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，陳皮理氣和胃；加以少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助黃芪升提下陷之中氣。如《本草綱目》言：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也。”張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之升陷湯重用黃芪配伍升麻、柴胡以升陽舉陷，以治胸中大氣下陷之證。由此可見，治療臟氣下垂性疾病及氣虛氣陷性疾病多采用健脾益氣、升清舉陷之方法。

2 應(yīng)用體會(huì)

2.1 把握升清治療的時(shí)機(jī)與力度

應(yīng)用脾主升清理論可以治療泄瀉、便秘及胃失和降、中氣下陷性疾病，不同疾病升清治療要求是不一樣的，一定要把握好治療時(shí)機(jī)，否則可能適得其反。對(duì)于存在脾胃氣虛、中氣下陷的疾病，如泄瀉、脫肛、大便失禁、遺精、胎漏、胃及子宮下垂等，可以及時(shí)應(yīng)用升清藥物。對(duì)于治療便秘及胃氣上逆性疾病如吐酸等，則一般在癥狀緩解后期應(yīng)用升清藥物，以協(xié)助脾胃功能恢復(fù)；也可在通降治療時(shí)酌加升清之藥，而其藥力應(yīng)輕，或在方中起反佐的作用。

2.2 重視健運(yùn)脾胃功能

脾胃具有消化飲食、轉(zhuǎn)輸水谷精微的功能，而水谷精微是人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要來源，是化生氣血的物質(zhì)基礎(chǔ)，故有脾胃“為后天之本，氣血生化之源”之說。喻嘉言《寓意草》云：“其升清降濁者全賴中脘為之運(yùn)用……故中脘之氣旺，則水谷之清氣，上升于肺，而灌輸百脈；水谷之濁氣，下達(dá)于大小腸，從便溺而消。”脾氣健旺，中州和調(diào)，化源充足，血固脈中，五臟安和。因此，在應(yīng)用升清法時(shí)要重視脾胃健運(yùn)功能，健脾可用黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓等，脾胃健運(yùn)，其氣自升也。升脾用多選用桔梗、升麻、柴胡等。此外，滋膩礙胃之品如熟地黃、阿膠等應(yīng)慎用，其味甘膩壅補(bǔ)，必礙氣機(jī)，助滿滯膈，致食納欠佳，對(duì)脾胃健運(yùn)不惟無益，反而有害。

2.3 升降要統(tǒng)一

脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃升降有序，則是人體氣機(jī)升降的重要條件。脾胃病的特點(diǎn)是升降失調(diào)，當(dāng)外邪或病理產(chǎn)物侵犯脾胃或阻滯中焦，均可導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失司，故調(diào)整脾胃升降是治療脾胃病的基本方法，在升清時(shí)要注意胃氣通降，只有脾升胃降才能脾胃健運(yùn)，機(jī)體安康。正如李東垣曰：“圣人治療，必本四時(shí)升降浮沉之理，權(quán)變之宜……經(jīng)謂升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之。”均遵升降之理。

2.4 注意藥物的用量

升清藥在脾胃病中的應(yīng)用，所用味數(shù)較少，且用量宜輕，如枳術(shù)丸只用荷葉一味、補(bǔ)中益氣湯中只用升麻、柴胡二味，都體現(xiàn)了這種用藥法度。故李東垣謂“脾胃不足之證，須少用升麻……更少加柴胡”，這樣才能起到取其升浮之性，舉而升之，以助其陽，使脾胃清氣上升。

（收稿日期：2014-01-19；編輯：梅智勝）