康復(fù)介入時機對腦出血患者功能恢復(fù)影響的臨床研究

楊青

【摘 要】 目的：觀察康復(fù)介入時機對腦出血患者功能恢復(fù)的影響。方法：將140例腦出血患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各70例。觀察組在患者生命體征穩(wěn)定，經(jīng)檢查評估，神經(jīng)病學(xué)體征不再進展，72h后開始康復(fù)介入；對照組在患者病情穩(wěn)定3周后開始康復(fù)介入，依據(jù)腦卒中評分（NIHSS）、運動功能評分（FMA）、Bart hel 指數(shù)（BI）對患者神經(jīng)功能及日常生活能力進行評定，比較兩組患者運動功能恢復(fù)情況和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果：康復(fù)介入后，兩組患者上、下肢FMA評分均顯著提高，觀察組評分顯著高于對照組（P<0.05）；兩組患者 NIHSS評分均顯著降低，觀察組顯著低于對照組（P<0.05）；兩組患者 BI 評分均顯著升高，觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：早期有效的康復(fù)介入能夠促進腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，最大限度的提高患者日常生活自理能力及生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腦出血；康復(fù)介入時機；功能；恢復(fù)

【中圖分類號】R49 【文獻標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）09-0113-02

腦出血起病急驟、病情重、病情兇險多變，致殘率和病死率都很高，常遺留不同程度的身體失衡、偏癱、大小便失禁、失語等功能障礙，嚴重威脅到人類的健康及生活質(zhì)量，對患者家庭甚至社會帶來沉重的負擔(dān)。腦出血后的康復(fù)治療受到病人和家屬的關(guān)注， 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究證實[1]，康復(fù)介入能夠促進功能恢復(fù)，改善后遺癥。但康復(fù)介入時間的不同對神經(jīng)功能的恢復(fù)有較大的影響，所以臨床上對于康復(fù)介入的時機，一直存在著分歧和爭議。本文旨在探討早期有效的康復(fù)介入對腦出血患者功能恢復(fù)的影響，對指導(dǎo)康復(fù)計劃及康復(fù)目標(biāo)的制定有一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年10月在本院住院的腦出血患者140例為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①為首次發(fā)病，都在發(fā)病72h內(nèi)及時就診入院；②年齡56～80 歲，平均年齡（65±4.5）歲，神志清楚，能配合康復(fù)治療；③符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；④排除癲癇、有嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙者、多發(fā)性硬化、并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦損傷、脊柱損傷、腦疝或深度昏迷、病情惡化或再出血、有周圍神經(jīng)疾病史者、有嚴重智力障礙者；⑤經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。經(jīng)過患者及其家屬知情同意。按隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組70例，其中男性4O例，女性30例；年齡56歲～79歲，平均年齡（64±3.5）歲；發(fā)病至入院時間最長為30min～72h ，平均為（36±8.5）h；出血量5ml～50ml，平均出血量（21±5.5）ml。出血部位：37例為左側(cè)肢體癱瘓，33例為右側(cè)肢體癱瘓；10例為額葉出血，34例為基底節(jié)出血，26 例為小腦出血。對照組 70例，其中男性42例，女性28例；年齡58～80 歲，平均年齡（65±5.5）歲；發(fā)病至人院時間最長為40min～70 h，平均為（35±7.5）h；出血量6ml～49 ml，平均出血量（20±4.5）m l。出血部位：36例為左側(cè)肢體癱瘓，34 例為右側(cè)肢體癱瘓；11例額葉出血，32例為基底節(jié)出血，27 例為小腦出血。兩組患者年齡、性別、出血量、發(fā)病時間及出血部位等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05 ），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后首先進行康復(fù)功能評定，給予改善腦細胞代謝的藥物治療，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的同時，根據(jù)病情制定出個體化康復(fù)治療方案和康復(fù)目標(biāo)，觀察組在患者生命體征穩(wěn)定，經(jīng)檢查評估神經(jīng)病學(xué)體征不再進展，72h后開始給予康復(fù)介入，并向患者及家屬說明功能訓(xùn)練的目的、方法和注意事項。康復(fù)訓(xùn)練和治療的原則要循序漸進、規(guī)范化、個體化進行?？祻?fù)介入訓(xùn)練具體方法如下：①采用促進神經(jīng)肌肉恢復(fù)功能的技術(shù)為主，開始時先在床上以健側(cè)臥位為主，進行患肢被動活動訓(xùn)練，逐漸進行肩、肘關(guān)節(jié)以及頸部的被動活動訓(xùn)練，定時變換體位、翻身，鼓勵家屬參與整個訓(xùn)練過程，并把簡單的訓(xùn)練方法逐漸教會家屬，發(fā)揮家庭成員的力量，使患者得到持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，如Bobath握手（雙手手指交叉，患手指置于健指之上，關(guān)節(jié)保持微屈，充分利用健側(cè)上肢的被動活動），這個訓(xùn)練可避免腕屈以及前臂旋前畸形，健肢協(xié)助患肢，有助于抑制屈肘肌群的痙攣，防止對患手造成燙傷等傷害，橋式運動（具體方法是患者取仰臥位，上肢自然放平，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面上，小腿與足背保持直角，慢慢用力使臀部抬離床面）等，可用此姿勢放置使用便盆、更換衣服等，早期訓(xùn)練可預(yù)防褥瘡的發(fā)生，此訓(xùn)練也為以后的坐和站打下基礎(chǔ)； ②體位平衡訓(xùn)練，先在床上進行軀干前后、左右和旋轉(zhuǎn)等各項運動，之后進行站立訓(xùn)練、站立平衡、雙手做抓握、上肢前伸并上下移動、單腿站立、頭和軀干前傾、重心前移等；③體位轉(zhuǎn)移，包括自己在床上移動，從健側(cè)向患側(cè)翻身，難度較大的從患側(cè)向健側(cè)翻身，在床上從臥位到坐位，可以借助床欄，從坐位到站立再到行走，可以借助雙拐或單拐，逐漸上下床、床椅之間的轉(zhuǎn)移、大小便自理等；④根據(jù)患者恢復(fù)程度，保持良好的功能體位，每日指導(dǎo)患者進行脫衣服、 梳洗、飲食、刷牙等活動，發(fā)揮患者的主觀能動性，加強這些精細動作的練習(xí)訓(xùn)練，既能加強自我照護練習(xí)、做好個人衛(wèi)生防護，又能促進手的靈活性和協(xié)調(diào)性；⑤定時進行功能性電刺激、針灸、推拿、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、理療、電動起立床訓(xùn)練、偏癱醫(yī)療體操等康復(fù)治療；⑥心理治療，勸導(dǎo)患者積極配合康復(fù)治療訓(xùn)練，對患者循序漸進的引導(dǎo)，增強患者康復(fù)的信心。對照組在患者病情穩(wěn)定3周后開始給予康復(fù)介入，方法同觀察組。

1.3 效果評價 ①神經(jīng)功能缺損程度評分：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分（NIHSS） [1]評定，0～15分為輕型神經(jīng)功能缺損，16～30分為中型神經(jīng)功能缺損，31～45分為重型神經(jīng)功能缺損。②日常生活能力評分：采用 Bart hel指數(shù)（BI）評定[1]，小于或等于40分為神經(jīng)功能差，依賴別人；41～60分為中度功能缺陷，生活需要協(xié)助；大于60分為功能良好，生活基本自理；100分為滿分功能正常，日常生活自理。②運動功能FMA評分[1]：主要評估與協(xié)同運動有關(guān)的自立運動、分離運動以及獨立運動。各段分值的意義是：96～99分為輕度運動障礙，基本能運動；85～95分為中度運動障礙，運動時需要協(xié)助；50～84分為明顯運動障礙，需要輔助運動，小于50分為嚴重運動障礙，不能自主運動。參加評定的醫(yī)師未被告知患者分組情況，實行盲法評測，所有患者都在人院6h內(nèi)和康復(fù)介入治療后8周時進行評定，均由同一組有評定經(jīng)驗的醫(yī)師進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運動功能FMA評分比較 患者康復(fù)介入治療前后評定差異很大，兩組患者康復(fù)介入后上、下肢FMA評分比介入前均顯著提高（P<0.05），說明康復(fù)治療的效果明顯；康復(fù)介入后觀察組上、下肢FMA評分顯著高于對照組（P<0.05），說明早期康復(fù)介入對腦出血患者運動功能恢復(fù)效果好。具體見表1。

2.2 兩組患者NIHSS評分和BI評分比較 康復(fù)介入治療后，兩組患者NIHSS評分均顯著降低（P<0.05），說明神經(jīng)功能都有所改善；觀察組介入康復(fù)治療后NIHSS評分顯著低于對照組（P<0.05），說明早期康復(fù)介入神經(jīng)功能恢復(fù)效果好?？祻?fù)介入后兩組患者BI評分均顯著升高（P<0.05），說明日常生活能力有所提高；觀察組介入后BI 評分顯著高于對照組 （P<0.05），說明早期康復(fù)介入對患者日常生活及自理能力恢復(fù)好。具體見表2。

3 討論

腦出血是老年人常見的急危重癥，本文主要指非外傷性的原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血，對神經(jīng)功能損傷性較大，有多種基礎(chǔ)疾病可引發(fā)腦出血，如血液病、高血壓、動脈瘤、腦動脈硬化、腦血管瘤、淀粉樣血管病、腦動脈炎、腦血管畸形、應(yīng)用溶栓抗凝藥后、腦腫瘤等，主要誘因有情緒激動或者排便、劇烈咳嗽時用力過猛等。高齡、大量飲酒、糖尿病等也是腦出血的高危因素。主要臨床表現(xiàn)有突然出現(xiàn)血壓升高、煩躁、劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、大小便失禁等，這是因顱內(nèi)壓驟然升高所致。查體主要體征有憋氣、肢體偏癱、瞳孔散大等，嚴重者呼吸心跳解離，甚至死亡。腦出血后神經(jīng)功能障礙的機制非常復(fù)雜，腦內(nèi)血腫壓迫周圍腦組織，顱內(nèi)靜脈回流受阻，腦組織水腫，使其嚴重缺血、缺氧，腦細胞受到擠壓、移位、受損甚至壞死。

近年國內(nèi)外康復(fù)界研究發(fā)現(xiàn)[2]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性和功能重組能力，神經(jīng)功能的恢復(fù)機制是區(qū)域性功能重組，早期康復(fù)治療對腦出血患者具有重要意義?？祻?fù)介入治療可以通過各種方式刺激神經(jīng)元，能夠顯著改善神經(jīng)功能，有效提高腦組織殘存細胞的興奮性，減輕水腫，防止脂質(zhì)沉積、纖維素樣壞死，有利于病灶周圍組織或健側(cè)腦細胞的重組或代償，促進病損部位周圍的神經(jīng)快速形成新的功能團體，實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合，來代替已經(jīng)喪失的功能，防止和減輕繼發(fā)功能障礙、運動神經(jīng)元受損、并發(fā)癥發(fā)生，減少和改善后遺癥。

為了防止血腫擴大或再出血，臨床上多數(shù)醫(yī)生在經(jīng)過脫水降顱壓、調(diào)整血壓等治療，只要患者病情穩(wěn)定，病情不再進展，1～2周 后開始介入康復(fù)治療。為了提高患者生活自理能力及肢體活動功能，近年國外有學(xué)者提出[3]，盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，患者的功能恢復(fù)與整體療效更明顯，并且可以大大縮短患者的康復(fù)病程，因此，早期康復(fù)介入對于老年腦出血患者的功能恢復(fù)極其重要。

本研究結(jié)果表明，在觀察到患者生命體征穩(wěn)定、經(jīng)過查體證實神經(jīng)病學(xué)體征不再進展后，早期介入康復(fù)治療的患者功能恢復(fù)明顯優(yōu)于較晚介入康復(fù)治療的患者。本研究表明，72h后開始康復(fù)介入治療完全可行，對提高患者生活質(zhì)量是有益的，能更早的促進老年腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，在較短時間內(nèi)改善肢體活動功能。因此，及時、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、循序漸進的早期介入康復(fù)治療，可以縮短患者的康復(fù)病程，使神經(jīng)功能盡快的恢復(fù)和提高，使患者盡早恢復(fù)生活自理能力，增加患者的康復(fù)信心，從而提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]王玉龍，郭鐵成.康復(fù)功能評定學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：236-458.

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（收稿日期：2015.01.30）