保留小關節囊的改良椎弓根螺釘固定技術在腰椎手術30例中的應用

馬航展

【摘 要】 目的：探討保留小關節囊的改良椎弓根螺釘固定技術在腰椎手術中的應用價值。方法：選取30例行腰椎后路手術需椎弓根固定患者作為研究對象，所有患者均在全麻下行腰椎減壓椎弓根螺釘固定植骨融合術，術中保留小關節囊。結果：所有患者均順利完成椎弓根螺釘內固定和椎間植骨融合術，術中未發生血管、神經損傷；術后X線片示椎弓根螺釘位置滿意。患者均獲隨訪，隨訪6～24個月，平均隨訪12個月?；颊叩闹补蔷诤?，未發生感染及內固定斷裂，未出現神經功能損傷癥狀?；颊咝g后各個時間點腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI評分與術前比較均具有明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：保留小關節囊的改良椎弓根螺釘固定術可以安全準確地完成椎弓根螺釘置入，且有效減少手術創傷，保留脊柱的穩定性，有利于患者術后恢復，是進行腰椎手術內固定的有效方法。

【關鍵詞】 腰椎；關節突關節囊；椎弓根螺釘固定術；微創手術

【中圖分類號】R683.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）09-0110-02

后路椎弓根螺釘內固定同時具備固定和復位兩種作用，而且操作簡單、安全性高，它在脊柱手術中應用極為廣泛[1]。但在傳統的后路椎弓根螺釘固定手術中，大多數臨床醫生對脊柱小關節關節囊的保留一直沒有充分重視，這容易導致患者術后發生骶棘肌纖維化，破壞脊柱穩定性，影響手術效果。后路經肌間隙入路雖然創傷較小，但對術者和手術器械的要求較高[2-3]，臨床未能廣泛應用。筆者對30例需要進行后路椎弓根螺釘內固定手術的患者，采用保留小關節囊的改良椎弓根螺釘固定技術進行治療，經臨床觀察，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年5月我院收治的行腰椎后路手術需椎弓根固定患者30例作為研究對象，男19例，女11例。年齡27～75歲，平均年齡42歲。其中退行性腰椎滑脫12例，腰椎椎間盤突出并腰椎不穩者10例，輕度椎管狹窄者8例?；颊呷朐汉缶蠿線、CT或MRI檢查確診，并了解神經根及脊髓受壓情況。本組排除腰椎椎管重度狹窄、腰椎骨折及腰椎結核或腫瘤患者。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，采用全身麻醉，術前用C形臂X線機透視定位并標記病變節段。常規消毒，鋪無菌巾，待麻醉起效后，以所標記的病變節段為中心，在患者后背正中作縱形切口。依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，剝離附著在病變節段兩側棘突和椎弓板上的豎脊肌。將豎脊肌向兩側拉開，暴露雙側關節突關節囊加以保護。從關節囊的外側向外牽開肌肉，以關節突關節囊外緣垂線和其下緣平行線的交點作為椎弓根螺釘的進針點。先從進針點打入定位針，透視確認定位針達到椎體中前部，與椎體上面平行，與矢狀面呈15°。拔出定位針，測深后置入長度合適的椎弓根螺釘，安裝連接桿。再次以C形臂X線機透視確認螺釘位置滿意后，完成椎板切除擴大減壓、摘除髓核及植骨融合等操作。徹底止血，清洗切口，放置引流管后關閉切口。術后要求患者絕對臥床休息，常規應用抗生素、脫水藥物及營養神經藥物等，24h后拔除引流管，術后3～5d在支具保護下下地活動，拆線后出院。

1.3 療效評定方法 分別于術前和術后采用VAS評分法[4]和Oswestry功能障礙指數問卷表[5]評定患者的疼痛情況和腰椎功能。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

本組患者均順利完成椎弓根螺釘內固定和椎間植骨融合術，術中未發生血管、神經損傷；術后X線片示椎弓根螺釘位置滿意?；颊呔@隨訪，隨訪6～24個月，平均隨訪12個月?；颊叩闹补蔷诤?，未發生感染及內固定斷裂，未出現神經功能損傷癥狀?；颊咝g后各個時間點腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI評分與術前比較均有明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

后路椎弓根螺釘內固定術操作簡單、安全性高，是腰椎手術中最常用的手術方法之一。為了更加準確地在病變節段置入椎弓根螺釘，術中常需剝離關節突關節和橫突。而且關節突關節囊的作用一直被忽視，術中為了清楚顯露進針點，術者常隨手切掉小關節囊，使在該部位走行的血管神經遭到破壞，同時也會影響脊柱的穩定性[6]，增加鄰椎退變的危險，影響手術效果。

為椎體后方肌肉提供血供的血管多經橫突和關節突向內走行，術中剝離這些結構不僅會破壞椎體后方肌群的正常血供，還會造成大量出血，影響手術操作。走行于關節突關節周圍的不僅有供應腰背部肌肉的血管，還有支配肌肉的神經。神經損傷會造成其支配的橫突棘肌、多裂肌、棘突間肌、回旋肌及橫突間肌等椎旁肌肉因失去神經支配而萎縮[7]，部分患者還會因此在術后長期出現腰背痛[8]。

為了解決傳統后路椎弓根螺釘固定手術存在的不足，人們對其進行了很多改良，Wiltse肌間隙入路[9]就是其中比較成功的一種，但由于其與傳統后路手術方式差異較大，且需要特制的手術器械，故限制了它的應用。筆者采用的保留小關節囊的改良椎弓根螺釘固定則避免了此局限。同時由于手術中剝離范圍減少，縮短了手術時間，降低了感染的風險。

本研究結果表明，保留小關節囊的改良椎弓根螺釘固定術可以安全準確地完成椎弓根螺釘的置入，而且有效減少手術創傷，保留脊柱的穩定性，有利于患者術后恢復，是進行腰椎手術的有效方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2015.01.30）