超聲診斷聯合瓣膜病誤診分析

龔立勇

超聲診斷聯合瓣膜病誤診分析

龔立勇

聯合瓣膜病指同時累及兩個或兩個以上瓣膜的疾病，也稱多瓣膜病。最常見的病因為慢性風濕性心瓣膜病，由于多個瓣膜病變共存時，并不表現為單一瓣膜病變的簡單相加，而是相互影響，相互制約，所以對聯合瓣膜病的超聲診斷就是把各種瓣膜病變的超聲所見綜合分析判斷。

1 常見的聯合瓣膜病的組合如下

1.1 二尖瓣狹窄(MS)合并主動脈瓣返流(AR)：這是一組最常見的聯合瓣膜病，當MS較嚴重時，左室灌注減少，心搏量減低，可使AR量減少，多普勒超聲心動圖容易低估AR程度，這時如治療僅解除MS，使左室充盈得以恢復，左室射血增加，則AR量將反而增加。因此，對這一類患者進行多普勒定量診斷時，要考慮這一因素。

1.2 主動脈瓣狹窄(AS)合并二尖瓣返流(MR)：由于左房壓力較低，當AS時，如合并二尖瓣關閉不全，AS使左室壓力增高，血液將由高壓的左室射入左房，MR量增多。而由于血液大量返回左房，使主動脈血流量減少，主動脈瓣跨瓣壓差降低，可能低估AS程度，有時甚至掩蓋AS。這時結合二維超聲心動圖有助于估計主動脈瓣病變程度。

1.3 二尖瓣狹窄(MS)合并AS：MS導致的左室搏血量減低可使主動脈瓣跨瓣壓差減小，從而低估AS程度。如治療僅解除MS，而對AS不作處理，治療后將由AS導致左室收縮期負荷增加，造成急性肺水腫。

當聯合瓣膜病以一種或兩種病變為主，第三種病變較輕時，應注意全面檢查，以防遺漏。對瓣口狹窄的噴射性湍流及瓣口關閉不全的返流，彩色多普勒頻譜有很高的特異性，應強調其診斷價值。在風心病患者的超聲檢查時，如二維超聲或M型超聲發現瓣膜回聲、房室結構有異常的特征或無明顯的異常表現，都應用彩色多普勒在各個瓣口作常規檢查。既使無器質性的瓣膜病變，但由于房室擴張，也可能存在功能性返流，需全面檢查。

1.4 三尖瓣狹窄(TS)合并MS：TS常與MS同時存在，此時TS對肺臟是一種保護，TS使右心輸出量減低，肺循環血量減少，可減輕MS所致的肺淤血和肺高壓，但二者并存時，臨床上常因只注意MS而將TS忽略。

2 常見誤診

2.1 動脈導管未閉合并重度肺動脈高壓誤診為聯合瓣膜病

動脈導管未閉是一種左向右分流的先天性心臟病，由降主動脈分流至肺動脈的血液經肺靜脈回流到左心房，主要增加左心前負荷，引起左心房、左心室擴大，嚴重者出現主動脈瓣、二尖瓣關閉不全。動脈導管未閉發展至重度肺動脈高壓，經動脈導管的血液分流變小，其雜音變輕、甚至消失。可能誤診為聯合瓣膜病。

病例：女，46歲，活動后心慌、氣短2年，以聯合瓣膜病住院。癥狀、體癥、X線胸片、心電圖符合二尖瓣和主動脈瓣聯合瓣膜病，彩色多普勒超聲心動圖示主動脈瓣反流(輕-中度)，二尖瓣反流(中-重度)。擬行二尖瓣置換術和主動脈瓣探查術。經詳細詢問病史，患者15歲時即發現心臟雜音，無風濕病史，再次超聲檢查顯示病變瓣膜無明顯纖維化、鈣化，且肺動脈高壓程度與瓣膜病病變程度不符，又發現粗而短的動脈導管未閉，在體外循環下經肺動脈口縫閉動脈導管，同期作二尖瓣成形術，效果滿意。

分析：該病例應詳細詢問病史，單純依賴癥狀和體征可能造成誤診，超聲心動圖詳細檢查心臟、大血管作，可獲得正確診斷。

2.2 干下室間隔缺損引起主動脈瓣、二尖瓣反流誤診為聯合瓣膜病 隨著病情加重，先天性心臟病干下型室間隔缺損可發展到主動脈無冠瓣脫垂及主動脈瓣反流，隨著左心室腔的擴大，出現二尖瓣關閉不全，尤其是脫垂的主動脈瓣遮蓋室間隔缺損時，易被誤診為聯合瓣膜病。

2.3 冠心病誤診為聯合瓣膜病 原因：聯合瓣膜病可同時合并冠心病而被漏診，冠心病本身也可引起瓣膜功能障礙而被誤診。心臟瓣膜病合并冠心病的臨床表現主要是瓣膜病的癥狀和體征，只有部分患者有心絞痛的表現。嚴重主動脈瓣狹窄有心絞痛表現者，25%有明確的冠狀動脈病變;而無心絞痛癥狀者，也不能完全排除冠心病的存在。瓣膜病合并冠心病患者，因瓣膜病引起左心室壓力或容量負荷過重，且多數患者口服地高辛治療，兩者均可引起心電圖的非特異性改變，故此時心電圖對于冠心病的診斷意義并不大。

病例一：男，55歲，診斷風濕性心臟病，主動脈瓣中度反流，二尖瓣中度狹窄及關閉不全，無典型心絞痛表現，心電圖III、aVF導聯明顯ST-T段下移。

病例二：女，67歲，診斷二尖瓣中度關閉不全，主動脈瓣增厚、鈣化結節，伴輕度關閉不全住院，臨床上無心絞痛史，心電圖示竇性心率，無ST-T改變。

3 小結

彩色多普勒超聲心動圖檢查，能直接顯示心瓣膜的形態，及時發現鈣化程度及部位，瓣膜開放及關閉情況，并與其他心血管疾病相鑒別。探查心瓣膜損害所致的血流異常。當出現明顯的血流動力學障礙時，應引起臨床重視，采取相應的治療措施。超聲心動圖是目前公認的老年退行性心瓣膜病診斷的最佳檢查方法。

［1］ 王新房，王加恩.超聲心動圖學，第2版.北京：人民衛生出版社，1985.

［2］ 尹立雪，冉隆司.退行性鈣化瓣膜病的二維彩色多普勒超聲心動圖研究.中國超聲醫學雜志，1990，6(1)：21.

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