預防醫源性感染及職業暴露

預防醫源性感染

醫源性感染是指病原體來自被人感染者的體外，如來自其他病人或攜帶者，以及污染的醫療器具、血制品、病房用物和藥品等所造成的感染，也叫交叉感染。這類感染通過現代的消毒、滅菌、隔離等技術是可以有效預防和控制的。

建立安全的醫療環境

安全的醫療環境設置應便于工作，保障安全，清潔，無污染，符合隔離與無菌操作的要求。

（1）診室：室內應由里向外，分別劃分清潔區（限制區）、半污染區（過渡區或半清潔區）、污染區（非限制區），每區要有足夠的操作空間；清潔區為檢查操作部分，半污染區為接待病人區，污染區為存放廢棄物的區域。有流動洗手處，每日應有消毒、清掃，有紫外線照射。

（2）產房：應設隔離待產，隔離產床或隔離產房（應有標記）。產房應由里向外，分別劃分清潔區（限制區）、半污染區（過渡區或半清潔區）、污染區（非限制區），每區要有足夠的操作空間。清潔區：分娩室、刷手間和無菌物品存放處。半污染區：在中間，主要是辦公、待產、敷料及器械存放處。污染區：產婦接收、更衣、換鞋、廁所等。

房屋的墻、地、天花板應便于清掃、消毒。

刷手處與器械清洗處應分開。

應有無菌物品存放柜。

（3）病房：對艾滋病病毒感染的孕產婦一般不要求住單房，除非孕產婦為艾滋病病癥嚴重者又無法實施良好衛生措施時可設獨立病房。

住院隔離消毒防范

（1）病人有專用的清潔用具、洗臉池、便池及浴池。不準隨意移出病室，并每日用2%漂白粉澄清消毒液消毒一次。

（2）病人要有專用的體溫計、血壓計以及聽筒。體溫計及其盛具應放在病人床邊，每次使用后，需用70%酒精擦拭，然后可放入盛器內，盛器內應加入70%～75%酒精溶液，并加蓋。血壓計除被患者血液和體液污染外，一般不作特殊消毒。如被污染，用去垢劑去污，用次氯酸鈉擦拭，或交替使用。在病人離去后，用消毒劑作一次性終末消毒。

（3）衣服和個人用品：除有肉眼能看到的血液和體液污染外，一般不作特殊處理。一旦污染，個人用品用次氯酸鈉（濃度1克每升）或其他消毒劑消毒。有血液污染時應用濃度10克每升的次氯酸鈉。國外用機器洗衣和干燥法可殺滅艾滋病病毒。

（4）需再次使用的污染物品，如餐具、水杯等，可按病人分別專用，并每日煮沸消毒一次。

（5）便具用高壓蒸氣或煮沸法消毒，也可用2%漂白粉澄清液浸泡半小時消毒后洗凈。

（6）病人用過的床單、枕頭和衣服等裝入防水口袋內或置于塑料袋內，外加另一布袋標志有傳染性，并經高壓蒸氣消毒或煮沸消毒20分鐘后再洗凈，如污染嚴重，高壓消毒后棄去。

（7）被病人血液、體液污染的地板等外環境，應及時用次氯酸鈉（1∶10）溶液消毒。

（8）按照對乙型肝炎病人的辦法處理運送工具，一般在運送后，用2%漂白粉澄清液或0.5%的過氧乙酸噴灑，待干后再擦凈。每換一例病人 ，消毒洗凈一次。

（9）拖把必須每日清洗，不準移出病室。

分娩時的隔離

（1）感染的孕產婦均應收住在隔離待產室和隔離產房。

（2）手術單上應標明該孕產婦為感染者（注意保密）。

（3）接送病人應快速，避免不必要的停留。

（4）所有應用的器械、物品應單獨使用，分娩時所用的器械應先用含氯的消毒液浸泡后，再清洗打包。需要回收的布類物品也應收入隔離的污物袋內，送洗衣房先消毒后清洗。一次性物品、胎盤要收入隔離的污物袋內，用雙層袋包扎后焚燒。

（5）分娩室應嚴格按照隔離分娩要求操作，斷臍后的新生兒應用無菌巾包裹后送隔離嬰兒室或母嬰同室。

（6）使用過的產床應用消毒液全面擦拭。

（7）使用過的產房應用含氯的消毒液擦拭所有的物體表面和地面，用紫外線照射進行空氣消毒。

（8）產房內均不得放置工作人員的生活用品及進行非接生活動。

治療操作時的隔離

（1）凡是可能被血液和含血液、體液污染的物品，如負壓吸引器吸管和污物瓶，應徹底清洗后，做消毒滅菌。

（2）盡可能采用一次性注射器，將使用后注射器妥善保存，經高壓消毒后棄去。裝有廢棄注射器的盛器不能被損，盛器外應貼有“危險”字樣。

（3）醫務人員手的清潔：醫務人員包括檢驗人員、護理人員、供應室、洗衣房、維修人員等的手在接觸、處理每一個病人或標本、污物后，應認真洗手或換用清潔手套后再接觸下一個病人，切忌用污染的手或手套觸摸下一個病人及診室內物品、門把手、電話等。

職業暴露與防護

職業暴露是指HIV感染的孕產婦的體液，包括陰道分泌物、羊水、血液污染了醫療、助產操作人員被針刺傷或利器割傷的皮膚或黏膜。

為HIV感染者或艾滋病孕婦、產婦做常規產前檢查；接觸HIV感染者或艾滋病孕、產婦的尿液或汗液；關懷接觸HIV感染者或艾滋病孕、產婦，和她們談話、握手，都不會發生職業暴露。

在HIV職業暴露后，應遵循以下4個原則：及時處理原則，報告原則，保密原則，知情同意原則。

1.急救

（1）首先刺激出血，如有皮膚傷口，應輕輕擠壓，盡量擠出血液，再用肥皂水或清水沖洗，然后進行受傷部位的皮膚消毒，消毒劑可用75%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2%～0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹受傷的皮膚，并包扎傷口。

（2）如無傷口，是血液、體液濺到皮膚表面，應先用肥皂水，再用清水沖洗。

（3）暴露的黏膜（口腔，眼睛等）應用清水或生理鹽水長時間徹底清洗。

2.風險評估（參考國家的標準）

局部處理后，要及時向有關專家咨詢并請專家進行風險評估，以決定是否進行藥物預防和使用何種藥物。風險評估的步驟：暴露的程度，暴露源的情況、預防方案的確定。艾滋病病毒職業暴露級別分為三級：

一級暴露：

暴露源為體液、血液或含血液、體液的器械、物品；

暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜，暴露量小且時間短。

二級暴露：

暴露源為體液、血液或含血液、體液的器械、物品；

暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜，暴露量大且時間長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或針刺傷。

三級暴露：

暴露源為體液、血液或含血液、體液的器械、物品；

暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度重，為深部傷口或割傷，有明顯可見的血液。

根據暴露源的病毒載量水平將暴露源分為輕度、重度和暴露源不明3種類型。

輕度：艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數正常。

重度：艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計

數低。

暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者。

3.暴露源不明情況的處理

如暴露時暴露源的HIV感染狀況或暴露級別不明，暴露后預防應結合臨床病例、流行病學、暴露類型分析。如分析表明有HIV傳播可能，但尚未對暴露源進行HIV檢測，應開始實施基本用藥方案，待暴露源HIV結果明確后，如為陰性，應終止預防服藥，如為陽性，應重新評估危險性后調整或修改預防用藥。

4.暴露后的預防用藥

暴露后預防用藥開始的時間越早越好。推薦暴露后1～2小時，最好在4小時內用藥，一般不超過24小時，即使超過24小時也需用藥。但對情況嚴重的職業暴露，即使暴露后1～2周仍應預防用藥。預防用藥方案AZT+3TC，3TC+d4T，ddI+d4T，AZT+3TC+PI，一般用藥28天。預防性用藥方案分為基本用藥程序：使用兩種逆轉錄酶制劑；強化用藥程序：基本用藥程序加一種蛋白酶抑制劑。兩種程序均使用常規劑量，連用28天。

用藥程序的選擇：一級暴露加輕度類型可以不使用預防性用藥；一級暴露加重度類型或二級暴露加輕度類型使用基本用藥程序；二級暴露加重度類型以及三級暴露均使用強化用藥程序。