時間就是大腦

史沛

缺血性腦卒中是一組突然起病、以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性缺血性腦血管疾病，也就是我們大家通常所說的腦梗塞。據(jù)2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調查結果顯示，腦血管病已成為我國國民死亡的首要原因，死亡率比歐美國家高4～5倍。其中缺血性腦卒中在我國的發(fā)生率快速上升，大部分患者遺留偏癱、失語等嚴重影響生活質量的殘疾。缺血性腦卒中具有復發(fā)率高、致殘率高、死亡率高及經(jīng)濟負擔重的特點，給我國的社會和家庭帶來沉重的負擔，危害非常嚴重。

缺血性腦卒中的病理基礎是動脈粥樣硬化，隨著病變的進展導致血管狹窄或閉塞。目前我國缺血性腦卒中治療的延誤與患者和家屬對腦梗塞的早期癥狀不了解、不重視、不及時診療有很大的關系。因此，治療缺血性腦卒中，時間是關鍵。

早期篩查腦血管疾病

當供給人體腦部血流的血管發(fā)生阻塞，就如同供應農(nóng)田的水渠阻塞后會使農(nóng)田的麥苗缺水渴死的道理一樣，人體腦細胞無法獲得維持正常活動的血液和氧氣的供應和營養(yǎng)，就會出現(xiàn)相應部位的腦細胞功能受損傷或者腦細胞死亡。由于血管阻塞的具體情況不同，發(fā)生缺血性腦卒中患者的表現(xiàn)癥狀也輕重不一，其癥狀取決于阻塞血管所供應的大腦區(qū)域的重要程度和面積范圍等。比如，如果血管一會兒“堵”一會兒“通”，患者就可能出現(xiàn)一會兒犯病一會兒“完全正常”，這就是醫(yī)學專業(yè)人士所講的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。多數(shù)短暫性腦缺血發(fā)作患者每次發(fā)病持續(xù)時間僅數(shù)分鐘，24小時內可恢復正常，所以很多患者對此不以為然，直到癥狀無法恢復才追悔莫及。據(jù)國內統(tǒng)計，短暫性腦缺血發(fā)作患者在第一年內比一般人群發(fā)生缺血性大卒中的可能性高13～16倍，所以短暫性腦缺血發(fā)作是嚴重缺血性腦卒中高危預警信號，需要我們引起足夠的重視并盡早就醫(yī)。

腦血管病的預防重于治療。對于缺血性腦卒中高危人群來說，腦血管的早期篩查是十分必要的。對于缺血性腦卒中患者，更是如此。不應該僅僅滿足于普通的頭顱CT檢查，更應該進行血管病因的檢查和確定。腦血管具體篩查和檢查手段包括頸動脈彩色超聲多普勒檢查、經(jīng)顱多普勒檢查、CT血管造影檢查，必要時還應該進行腦血管檢查的金標準——“全腦動脈造影”檢查，以便于早期的治療和干預。

早期治療的重要性

人體大腦組織十分嬌嫩，一旦血管阻塞，受累及的神經(jīng)元細胞血供只要完全中斷幾秒鐘，細胞代謝就會受影響，數(shù)分鐘內細胞的腦電活動停止并發(fā)生不可逆性損害。對腦血管缺血性卒中的病理學分期，包括超早期、急性期、壞死期、軟化期、恢復期。其中的超早期通常為發(fā)病1～6小時，此時梗死區(qū)腦組織雖然無明顯改變，但是其中心區(qū)神經(jīng)元細胞已發(fā)生不可逆性損害；同時，在梗死中心區(qū)的周邊區(qū)域存在一個缺血邊緣區(qū)，也就是所謂的神經(jīng)元細胞“半暗帶”，這一區(qū)域的神經(jīng)元細胞雖然由于血流減少而功能降低，但尚存活，所以這個時間段就是我們治療和恢復腦組織功能的最佳時期；而這一“半暗帶”區(qū)域的大小是我們治療和恢復腦組織功能的關鍵。

缺血性腦卒中的這些病理生理特點，凸顯了治療時間的重要性。醫(yī)學界廣泛認可的傳統(tǒng)的治療時間窗僅3個小時。為了減少患者的并發(fā)癥，降低死亡率，急性缺血性腦卒中在治療上應該爭分奪秒，也可以說“時間就是大腦！”

早期識別極為關鍵

為避免時間延誤，卒中的早期識別十分關鍵。及時正確識別可疑的缺血性腦卒中并盡早治療，就是挽救患者的大腦。那么，如何快速識別缺血性腦卒中，如何快速有效地急救呢？美國心臟協(xié)會AHA和美國卒中協(xié)會（ASA）提出簡便的FAST評分有助于幫助我們快速識別和評估。

FAST評分包括F、A、S、T幾項。F即是Face（面部），指面部不對稱，表現(xiàn)為一側臉部低垂。讓患者試試微笑，注意觀察患者是否能夠微笑，是否有一側面部無力或者口角歪斜；A即是Arm（手臂），指手臂乏力，讓患者向兩側伸直手臂，觀察患者能否順利舉起雙手，是否感覺一只手沒有力氣或根本無法抬起，是否一側手臂稍有下垂；S即Speech（語言），指言語障礙，讓患者重復一句簡短的話，看是否有重復、言語含糊不清等情況，看能否流利對答，是否說話困難；T即Time（時間），表示盡快就診。如果發(fā)現(xiàn)自己或身邊的人出現(xiàn)上述任何一個或多個癥狀時，應當立即撥打“120”或及時趕到醫(yī)院就診，同時需要記下開始出現(xiàn)這些現(xiàn)象的時間，為患者贏得治療時間。

不典型癥狀也需要盡早就醫(yī)

對于缺血性腦卒中來講，除了上面的一些情況，還可能出現(xiàn)一些不典型癥狀，如患者出現(xiàn)無明確神經(jīng)解剖學定位的神經(jīng)精神癥狀、意識模糊或意識水平下降；外周神經(jīng)病變起源的前庭綜合征或看起來是單獨發(fā)生的孤立性眩暈、雙眼盲、遺忘、病感缺失、吞咽困難；等。由于這些癥狀相對來說不太常見，有時候容易和其他疾病相混淆。但是如果我們知道患者存在已知的心腦血管疾病危險因子，如高血脂、糖尿病、冠心病、高血壓等危險因素時，這些不典型癥狀也很有可能是卒中的表現(xiàn)，應該盡早到醫(yī)院就診。

最佳藥物治療——溶栓

缺血性腦卒中除了常規(guī)的抗血小板治療、保護腦神經(jīng)元等治療之外，最根本和最直接的治療手段就是迅速恢復缺血“半暗帶”腦組織的血流，因為該區(qū)有側支循環(huán)存在而獲得部分血液供應，所以腦神經(jīng)元細胞的損傷仍屬于可逆，保護這些神經(jīng)元細胞是急性腦梗塞治療成功的關鍵。溶栓治療的基本原理就是在有效的時間內，通過全身靜脈輸液或者在閉塞血管局部直接應用特定的纖溶酶原激活劑等藥物把阻塞血管內的血栓溶解，重新開放血管，恢復和挽救缺血腦組織的血流灌注和氧氣供應，恢復腦功能。據(jù)此，目前國際上公認急性缺血性卒中溶栓治療是降低患者致殘率和死亡率的最有效手段，但公認的“溶栓治療時間窗”僅僅3小時。因此，一旦明確診斷，必須立即治療。

缺血性腦卒中新治療利器——取栓

為了提高缺血性腦卒中血管再通效率，減少并發(fā)癥，延長缺血性腦卒中患者治療時間窗，減少患者殘疾率和死亡率，醫(yī)學專家設計了多種取栓器械。將其置入阻塞血管血栓部位，直接將阻塞血管的斑塊取出體外，稱為機械取栓。在2015年國際卒中大會（ISC）上，來自于美國洛杉磯UCLA綜合卒中中心的Jeffrey Saver博士及其他多位教授接連發(fā)布的四項臨床研究報告，分別是EXTEND-IA，ESCAPE，MR-CLEAN，SWIFT-PRIME，彰顯了取栓器械的改進和醫(yī)生技術的提高，為神經(jīng)血管介入治療迎來了新的春天。這些臨床報告中，采用特殊設計的取栓支架器械，即外形類似可以壓縮的漁網(wǎng)樣自膨脹式鎳鈦合金金屬彈簧管，在壓縮的狀態(tài)下進入人體并置入局部阻塞血管的血栓部位后釋放，將血栓附著于多個平面上。其漁網(wǎng)樣的網(wǎng)眼，有利于在取栓過程中確保與血管壁貼壁良好并固定和存留血栓；同時在釋放的過程中，其可變徑向張力有助于迅速恢復阻塞腦動脈的血流。然后回收取栓支架和血栓，達到快速恢復血流的目的。機械取栓治療這一治療手段顯示了鼓舞人心的結果，可以減少患者缺血性卒中的殘疾率和死亡率，增加患者的功能獨立性。這些研究結果不僅為該療法的使用提供了明確的依據(jù)，也再次強調了取栓速度的重要性。缺血性卒中已經(jīng)進入“取栓時代”。

缺血性卒中的取栓治療涉及面廣，常需急診科、介入科、血管外科、神經(jīng)內科、影像科、麻醉科等多學科密切的團隊合作，完善的組織流程、制定可行的應急預案才能實現(xiàn)最小的時間延誤，達到最優(yōu)的治療效果。

如何預防缺血性腦卒中和防止復發(fā)

預防缺血性腦卒中需要控制患者發(fā)病的高危因素，可以用ABCDE幾個字母概括。

A：積極運動（accumulates exercise） ，進行適當程度的運動和體育鍛煉、規(guī)范作息，必要時可向專業(yè)醫(yī)務人員咨詢采用何種運動方式和運動量最適合；

B：控制血壓和體重（blood pressure control），如有高血壓病史，請經(jīng)常測量并控制好血壓，一旦確診為高血壓病后，即應開始非藥物治療或遵醫(yī)囑藥物治療，并要持之以恒，及時調整藥物；

C：降低血脂、膽固醇水平（cholesterol lowing），戒煙（Cigarettes quiting），開展頸動脈支架（CAS）及頸動脈內膜剝脫術（CEA）；

D：控制糖尿病（diabetes treatment）、控制飲食（diet control）、合理膳食等，多吃含蛋白質、纖維素較高的食物、蔬菜和水果等，少吃鹽和高脂飲食；

E：健康教育（education）、勞逸結合，參與有益的社會活動。通過上面幾個方面，保持我們自己的身體健康，以減少和預防缺血性腦卒中對社會的危害。