統籌發展城鄉醫療保障

賈美德　宗惠

居民醫療保障制度是提高國民健康水平重要手段和組成部分，建立健全覆蓋面廣、體系完善、便捷高效、醫療服務利用率高的居民醫療保障制度是我國政府長期以來的目標。經過長期的發展改革和大力的財政投入，由新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險三項制度組成的國民醫療保障制度對我國全體居民實現基本覆蓋。“三制并存、相互獨立”的基本現狀城鄉醫療保障一體化要求，妨礙醫療保障制度公平性。三制分立的弊端要求我國必須改革居民基本醫療保障制度，實現居民醫療保障一體化。本文將以宿州市蕭縣為例，通過分析比較各地區特色先行醫保改革模式，分析統籌發展城鄉醫療保障一體化改革，并提出針對性政策建議。

統籌發展城鄉醫療保障一體化必要性

人民公平享有生命健康僅是我國憲法基本要求，也是政府公共職能必要組成部分；居民基本醫療保障中心在于使民眾公平享受基本醫療衛生服務建立覆蓋全體國民的居民醫療保障制度體系也是提升國民健康水平的必要手段。隨著現行“三制分立”體系的弊端充分暴露并日益突出，為保障居民基本健康權利、確保基本醫療保障體系公平性、實現政府公共職能全面建設小康社會、提升國民健康水平，三制統籌發展勢在必行。

當前“三制分立”體系的弊端：當前我國醫療保障制度基本格局是城鎮職工醫療保障制度、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險共同組成的“三元分立”基本醫療保障體系。三個制度之間，由于保障對象不同、籌資方式不同、管理方和經辦主體不同、運行體系和運行平臺不同五大因素，造成三三項制度間醫療保障水平差異巨大；獨立運行分貝占用行政及信息平臺，造成行政部門工作量大信息平臺系統維護成本高，制度運行效率偏低；“三元分立”，制度間存在監管“灰色地帶”，監管難度大。“重復參保”現象在城鄉結合部出現頻繁；醫療服務提供方群體多且雜亂，農村地區醫療衛生服務監管由其困難；政府財政壓力增大，不利于基本醫療保障制度可持續性，阻礙醫療服務運行效率且醫療服務分布失衡。

實現城鄉居民醫療保障一體化發展趨勢和先進經驗模式。城鄉居民醫療保障一體化主要依據各地經濟發展特點和城市化水平沿“分階段、有步驟、異化趨同”路線發展。前期工作重點是擴大醫療保障覆蓋面，保證基本實現全民醫保、保障醫療保障服務、提高各群體醫療保障水平；中期工作重心是實現新農合和城鎮居民醫療統籌發展，統一管理運行機構、整合信息資源平臺、統一經辦組織體系監管，實現城鄉醫療保障一體化；后期階段實現統籌三制發展，完全實現“三元整合”居民基本醫療保障一體化、公平化、高效化，根本上提高醫療服務保障水平和國平健康水平。

各地統籌城鄉醫療保障發展實踐經驗和典型模式。在各地在城鄉居民醫療保障一體化實踐中，各地區根據不同條件，出現四種代表性模式：以政府財政主導，以行政法規確立城鄉醫療保障一體化的“神木模式”。以戶籍內所有參保人為保障對象，財政資金負擔絕大部分醫療保障資金，參保人負擔少量費用。報銷比例高、居民負擔小、資金來源穩定，最大化實現居民醫療保險的保障功能。但是對地方財政壓力巨大，居民大病實際報銷比例不高，抗風險能力弱。這種模式適合區域經濟條件較好、居民收入差距較小地方財政收入水平高的地區；

以“大刀跨越”為特點的高度一體化模式。這類模式以浙江嘉興地區為典型：不設等級，統一繳費和補償標準；個人繳費水平高、政府補助水平高、醫療保障水平高，充分利用現有醫療衛生資源統一管理。但是要求對地方經濟發展水平和城市化水平高，居民支付能力強居民收入差距較小；

突出引入市場化運作，“一次投保，二次分保”的“湛江模式”。居民以兩個檔次繳費參保并享受相應補償標準，在此基礎上政府向商業保險公司二次投保，用于負擔參保人重大疾病時提供相應經濟補償。這類模式下對地方財政壓力和居民投保壓力均較小，但醫療保障水平和抗風險水平均較高，但對政府前期醫保基金使用預算及大病風險概率評估能力要求較高，居民繳費率受市場化影響明顯。此類模式適用于地方財政能力和居民支付能力較弱但商業資本市場較健全的地區；

以多檔投保、對等保障為特點的“重慶模式”。“重慶模式”以新型農村合作醫療為基礎整合城鎮居民醫療，設置多重繳費標準及補償模式，充分考慮當地居民的收入差距、參保意愿和醫保要求，實現城鄉居民醫療保障一體化。但居民易選擇低繳費低保障水平的醫療保險，各檔位間醫療保險基金收支平衡難以控制。這種模式適用于地方財政壓力大、居民收入差距較大的地區；

蕭縣地區統籌發展城鄉醫療保障制度條件

蕭縣安徽省宿州市蕭縣地處淮北平原地區，城市經濟結構仍以農業為主，工業基礎薄弱。經濟發展水平較低，城市化水平較低，財政收入和居民收入水平較低，屬典型中部農業型經濟特點。城鎮職工醫療保險醫保資金由企業、職工個人、政府共同負擔，保障對象為企業職工參保人員，資金充足覆蓋面小，保障水平最高；城鎮居民醫療保險起步較晚，主要保障對象為城鎮戶口自由從業者或外來務工人員等，參保人與政府財政補貼共同負擔醫保資金，覆蓋面較廣、保障水平中等；新型農村合作醫療起步晚，主要保障對象為農村戶口居民。參保人與政府財政補貼共同負擔醫保資金，醫療衛生服務缺乏且層次低下，覆蓋面廣而保障水平低。

由于蕭縣地方財政較大無法提供強力醫保資金支持，當前屬于典型統籌發展中期階段，工作任務主要為提高基本醫療保險醫療制度覆蓋面，提高醫療衛生服務水平和保障水平。因此蕭縣統籌發展新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險在籌資模式、保障對象、保障水平的共性，使二者統籌發展較為簡單。統籌發展城鄉居民醫療保險工作應借鑒臨近市縣如宿州埇橋區及淮北市濉溪縣地區，改革工作應將重點置于統籌發展新農合與城鎮居民醫療。

蕭縣地區統籌發展城鄉醫療保險的政策性建議

蕭縣地區統籌發展城鄉醫療保險應結合地區經濟特點，參考“重慶模式”和“湛江模式”，從發展經濟治本、財政籌資方面、整合優化管理方面、發展農村醫療方面、優化補償政策方面、配套措施六個方面改革，實現科學統籌發展城鄉醫療保險制度，切實降低居民醫療衛生負擔、提高國民健康水平。

大力發展本地經濟，科學促進城市化水平，提高居民和政府收入水平，縮小收入差距。地區經濟發展水平和城鎮化水平是影響醫療保障制度和國民健康水平決定性因素，財政收入和居民收入是居民醫療保障制度基本保障，政府部門管理水平和醫療衛生機構服務水平是影響醫療保障制度效用的直接因素，因此大力發展經濟科學推進城市化發展是統籌城鄉醫療保障的根本方法和必要條件；

籌資政策方面：加大財政支持力度；實行多元化籌資；實現社保基金保值增值，緩解財政壓力。政府主辦公益年會等活動積極發動社會捐款及企業捐款；對大額捐款企業實施一定優惠政策優化經營環境提升企業盈利能力和社會資助積極性；公共場合以及部分公共設施設置適量廣告設施促進廣告營收。另一方面與銀行等金融機構合作，按季度或月份支取讓保基金，剩余部分定制或選擇購買保本保息類風險低但受益相對較高的理財產品實現社保基金保值增值，緩解財政壓力；

整合管理機構方面：以新型農村合作醫療為基礎整合城鎮居民醫療，合理分工、權責統一。統一管理醫保基金、經辦機構。參保對象等管理活動，衛生部門負責各環節監督工作以及醫療服務供應方、部分藥品的統一管理；

優化補償政策方面：醫療保障制度改革內容，設置多重繳費標準及補償模式，充分考慮當地居民的收入差距、參保意愿和醫保要求，實現城鄉居民醫療保障一體化，滿足多元化需求，確保基本醫療保障覆蓋率；

大力扶持發展農村醫療衛生服務機構，規范農村地區醫療衛生服務行為；擴大農村地區社區醫療機構以及村鎮醫療服務機構數量和醫療衛生服務水平。避免“窮幫富”現象，緩解城市醫療衛生機構壓力；

其他配套措施：建立監督辦公室單獨負責監督三方責任主體各類行為；資金運行、管理規范、報銷規范完全公開，接受并鼓勵社會監督定期發布工作報告公布資金使用情況、醫療服務機構運營、醫療制度運行情況，陽光運行、公共監管等。