糖尿病宜從五臟論治

劉顯章

糖尿病相當于中醫學之消渴證，為臨床常見之疑難雜病，以多飲、多食、多尿，身體消瘦或尿濁、尿有甜味為特征。關于病位問題，現今臨床多以肺胃腎論治，但有許多患者按此治療效果不佳，因此對糖尿病的發病機理需要重新認識和思考。筆者依據《靈樞·五變》篇“五臟皆柔弱者，善病消癉”之論并結合臨床，認為五臟病變皆可致消渴病，非獨責于肺胃腎。本文就心肝脾與消渴證的發病關系作一探討。

1 從心論治

《靈樞·本藏》曰“心脆則善病消，熱中”，提出心氣先天不足，氣血虛弱，調攝失宜，終至精虧液竭而發消渴。《素問·氣厥論》云“心移寒于腸，肺消”，認為上消的形成原因責于心，而非肺的原因。《醫宗已任篇·消渴》稱“消之一病，原于心火熾炎……”;明·周慎齋《慎齋遺書》曰“心思過度，……此心火乘脾，胃燥而腎無救”。發為消渴的認識，劉河間《三消論》云“……心火屬陽而本熱，虛則為寒。消渴之人腎水陰虛，心火陽實，則上下俱熱而致病”;張子和《儒門事親》謂“三消當從大斷”，又曰“夫身之心火甚于上，為膈膜之消;甚于中，為腸胃之消;甚于下，為膏液之消”。這些論述均說明心在糖尿病發病過程中起到一定的作用。心氣郁結，郁而化火，心火亢盛致心脾精血暗耗，腎陰虧損，水火不濟而致消渴。在治療上，劉河間確立了消渴病的治則：“補腎水之虛而瀉心陰熱之實，除胃腸燥熱之甚，濟人身津液之衰”。這一治則，遂為后世醫家之圭臬，而備為喻嘉言等醫家稱誦。臨床中發現，凡消渴者，特別是在疾病的早期，均有不同程度的心火偏亢，心陰不足或心腎不交之證。劉河間主張用辛苦寒涼藥，如治消渴的麥門冬飲、人參石膏湯、人參白術湯、消痞丸等方，均選用黃連、黃芩、大黃、石膏、知母、山梔等苦辛之品，釜底抽薪，俾心火下降，腎水上升。至今，清熱降火仍為治療消渴病常用之法。

2 從肝論治

《靈樞·本藏》有“肝脆善病消易傷”的論述;黃坤載《四圣心源·消渴》曰“消渴者足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火為表里……風木之性長欲疏泄……疏泄不遂，則相火失其蟄藏”。在《素問·靈微蘊消渴解》又曰“消渴之病，則獨責于肝木而不責于肺金”。鄭欽安在《醫學真傳·三消癥起于何因》論述到“消渴生于厥陰，風木之氣，蓋以厥陰下水而上火，風木相煽，故生消渴諸癥”。這些論點成為消渴獨責于肝的理論依據。肝的主要功能為主疏泄，調暢氣機，促進中焦運化。糖尿病的發病原因極重要的一點是情志失調。《臨床指南醫案·三消》云“心境愁郁，內火自燃，乃消證大病”。說明五志過度，郁熱傷津，是發生本病的重要因素。五臟之中，唯肝暢情志。肝氣郁結，情志失調，可致消渴。現代研究表明，不愉快的精神，可致植物神經功能紊亂，交感神經興奮，通過神經-下丘腦-腎上腺髓質軸分泌兒茶酚胺，作用于動脈細胞，使胰高血糖素分泌增多，并促進腸道對葡萄糖的攝取，從而誘發糖代謝紊亂。另外，“肝為五臟之大賊”，上侮肺金，下竭腎陰，中伐脾胃，不一而足。肝火上升，肺金受灼，津傷失布，是以為渴;肝火下灼，腎臟之虛，封藏失職，多尿乃成;肝木橫行，乘脾犯胃，肝胃郁熱，消谷善饑，由是而作。因此，肝臟在糖尿病的病變過程中占有極重要的地位。故臨床上應結合疏肝、平肝、養肝、活血化瘀等辨證施治，方可提高臨床療效。

3 從脾論治

脾居中屬土，主飲食運化，津液輸布。消渴病從脾論治，在《千金要方》中即有體現，孫思邈認為“食物皆消作小便”。至金元時期，養脾生津液作為治療大法而確立，并對后世有很大影響。劉河間曾云“消渴者土濕之氣衰也”;李東垣曰“胃強脾弱，約束津液，不能四布而輸膀胱，故小便數而大便難”;《類證治裁·五消論》曰“小水不能散精達肺，則津液少;不能通調水道，則小便無節，是以渴而多飲多瘦也，可謂獲其要旨”。糖尿病是津液耗竭之證，是導致津液精微物質流失的原因，是消渴的本質，而控制津液精微物質的流失，才是固本之治法。脾主運化，輸布津液及精微物質。脾病可導致津液精微物質代謝功能紊亂而發生消渴。在治療上從脾著手，通過益氣健脾，恢復其化輸津液、布化精微之功能，使機體的津液和水谷精微代謝趨于正常。劉河間在其人參白術湯、人參散等治消渴方中也并未忽略四君子湯酌加葛根、麥冬等培土生津。陳修園認為消渴“以燥脾之藥治之，水液上升，即口不渴矣”。主張用黃芪六一散、七味白術散、理中湯治之。仲景治消渴病主方之白虎加人參湯、人參合甘草粳米湯健脾益胃以化輸津液。近代張錫純所創玉液湯，重用黃芪、山藥補脾益氣，佐以內金，更以葛根升發脾氣。現代藥理研究亦證明諸多健脾益氣之中藥如黃芪、山藥、人參、葛根等均具有良好的降糖作用。故在糖尿病早中期，治療應著重健脾，酌情化裁。