甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮治療瘢痕妊娠72例分析

劉明春，王涼涼石獅市婦幼保健院婦產科，福建石獅362700

甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮治療瘢痕妊娠72例分析

劉明春，王涼涼
石獅市婦幼保健院婦產科，福建石獅362700

[摘要]目的探討甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮治療瘢痕妊娠的方法及臨床療效。方法選取剖宮產瘢痕妊娠5～9周共72例患者為研究對象，采用甲氨蝶呤注射后，血β-HCG下降，彩超下血供減少后，采用刮匙平行刮出妊娠組織，總結其治療效果。結果72例患者經治療7～15 d后，血β-HCG水平低于治療前，包塊明顯小于治療前，有統計學意義(P<0.05)。對于B超復查顯示包塊周圍無血流信號或少許血流信號的66例患者行清宮術治療，手術時間（6.5±1.5）min，出血量為（110.5±45.5）mL，治療成功率為92.6%。6例患者采用局部病灶切除術加修補術。結論甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮治療瘢痕妊娠的療效滿意。

[關鍵詞]甲氨蝶呤；超聲引導；清宮術；瘢痕妊娠

瘢痕妊娠是剖宮產的一種遠期并發癥，是一種特殊類型的異位妊。，指受精卵著床在既往剖宮產子宮切口瘢痕位置。近年來，隨著剖宮產率的居高不下，剖宮產的產婦逐漸增多，瘢痕妊娠的發生率也逐漸增加?；颊唏：廴焉飼r可能會導致子宮破裂大出血和子宮破裂，危害患者生命[1]。因此，一旦發現需要及時治療。臨床上瘢痕妊娠治療方法多樣。因保守方法治療能保留患者的生育能力，治療成本低，治療方法簡單易行，患者較容易接受。甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥，當前臨床采用合理劑量的甲氨蝶呤治療瘢痕妊娠十分理想。本研究旨在探討甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮治療瘢痕妊娠的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

自2002年12月—2013年12月該院收治剖宮產瘢痕妊娠共72例患者符合納入標準。納入標準：均符合《婦產科學》中瘢痕妊娠的診斷標準；根據臨床癥狀、血HCG、影像學等輔助檢查均已確診；充分的醫患溝通后，患者均自愿參與研究；妊娠5～9周，孕囊直徑＜4 cm；無腹腔內出血；β-HCG<5000 U/L；患者身體狀況良好，血尿常規及凝血功能正常、肝腎功能檢查正常、心電圖正常；無明顯胎心搏動；排除標準：重要器官嚴重疾病者；肝腎功能及凝血功能異常；活動性腹腔內出血患者；滋養葉細胞性疾病等；無相關藥物過敏史。年齡23～40歲，平均（28.5±5.2）歲，孕周（7.5±2.0）周。本次妊娠距上次剖宮產時間6個月～13年，平均（6.5±3.3）年。分娩次數1～4次，平均（1.5±0.5）次。

1.2方法

所有患者采用甲氨蝶呤注射后，血β-HCG下降或彩超下血供減少后清宮。每天肌肉注射甲氨蝶呤，1 mg/kg，連續5 d為一個療程。治療一個療程后，若血β-HCG下降不理想，則再次肌肉注射治療。所有患者均于治療后1～2 d行超聲復查，以后每3d復查1次彩超和血β-HCG，當超聲顯示孕囊縮小，孕囊周圍的血流消失或明顯減少，而且血β-HCG的水平下降至500 U/L以下時，在彩超的監測下行清宮術治療。清宮前均開放靜脈通道，做好大出血的搶救準備，有急診開腹條件。清宮術后每周檢查彩超和血β-HCG的情況，直至患者的異位妊娠包塊完全消失及血B-HCG恢復至正常。若治療期間患者出現陰道大出血，則根據患者的病情采用相應的方法治療。

1.3觀察指標

記錄患者的血β-HCG以及患者瘢痕區病變包塊大小的變化。治療成功的判定標準為患者終止妊娠，臨床癥狀消失，經彩超檢查孕囊包塊減小或消失，血流信號明顯減弱或消失，血β-HCG恢復正常水平[2]。治療失敗為患者治療后仍然腹痛，經B超檢查腹部包塊無明顯變化，2周后血β-HCG水平未出現明顯變化。

1.4統計方法

2　結果

72例患者經治療7d后，血β-HCG和包塊面積低于治療前，有統計學意義(P<0.05)。見表1。對于彩超復查顯示包塊周圍無血流信號的66例患者行清宮術治療，手術時間4～10 min，平均（6.5±1.5）min，出血50～200 mL，平均（110.5±45.5）mL，均未出現大量出血，治療成功率為91.6%(66/72)。將取出的組織進行病理檢查為變性壞死的絨毛組織及脫膜，血塊。6例患者因大量出血及包塊無明顯縮小，血HCG下降不明顯，采用局部病灶切除術加修補術治療。

表1　患者治療前后血β-HCG及包塊大小的變化

3　討論

瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠，隨著剖宮產術后的育齡婦女人數劇增，近年來的發病率有逐漸增加的趨勢，引起了婦產科臨床醫師的廣泛關注。就目前而言，瘢痕妊娠的發病機制尚未完全清楚，可能與以下因素有關：剖宮產導致子宮內膜受損，使受精卵著床、滋養細胞生長時侵入子宮肌層，在切口處移植[3]。另一方面，剖宮產術切口縫合錯位，對合不良、縫合過密出現缺血壞死，或術后切口處發生感染，導致瘢痕組織裂隙，形成憩室等。

隨著對瘢痕妊娠的認識加深，尋找安全有效，經濟便利的瘢痕妊娠的治療方法已經成為婦產科醫師研究的重點課題。早期有效治療及安全治療是必要條件。該研究采用肌肉注射甲氨蝶呤后超聲引導下刮宮治療，結果顯示治療后的成功率為91.6%，治療后的β-HCG水平為（724.7±51.2）IU/L，治療后的包括大小為（7.35±1.27）mm2顯著小于治療前的（25.73±2.48）mm2。甲氨蝶呤可阻斷二氫葉酸還原為四氫葉酸，是一種細胞周期特異性藥，主要作用與G1S及G1轉換期細胞，該藥的治療的目標包括殺死胚胎，清除孕囊[4]，保留生育功能。甲氨蝶呤可競爭性結合二氫葉酸還原酶，抑制葉酸向四氫葉酸的轉化，阻斷嘌呤和嘧啶的合成，干擾、阻止DNA、RNA的合成及蛋白合成。胚胎屬于滋養型細胞，對甲氨蝶呤具有很高的敏感性，可終止胚胎的發育[5]。此外，甲氨蝶呤不會對后續妊娠產生任何不良影響，應用起來安全性也較高[6]。臨床治療中選用甲氨蝶呤肌肉注射，當血HCG恢復近正常水平，在超聲的監測下后再刮宮，可大幅度降低術中出血，避免子宮穿孔的危險。已經有研究證實，采用甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠能有效降低患者的血清β-HCG水平，包塊縮小[7]。該研究也在一定程度上證明了次觀點。

然而，病例的選擇很重要，對于血HCG水平太高、有胚芽及心管搏動，注射甲氨蝶呤效果不明顯的；突向子宮漿膜層的，應采取個體化方案。在治療過程中，應密切觀察術中的出血量，當陰道大量出血時，可采用局部病灶切除術、直視下清宮+子宮修補術或子宮切除術治療。近來有研究顯示，超聲引導下病灶局部注射甲氨蝶呤比肌肉注射能夠取得更好的效果[8]。本課題將下一步針以上研究開展深入的探討。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮治療瘢痕妊娠的療效滿意，有利于保留患者的生育能力，方便經濟，在一般醫院都可以完成，特別在基層醫院無疑是一個理想的治療方法。

[參考文獻]

[1]謝小琴，李英，江小萍，等.超聲引導下甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果[J].中國當代醫藥，2013，20(26)：53，55.

[2]龍茵，龍偉，李蘭.超聲引導下甲氨蝶呤局部注射治療子宮瘢痕部位妊娠效果觀察[J].現代中西醫結合雜志，2013，22(35)：3904-3905.

[3]秦娟，高原，陸安偉，等.子宮瘢痕妊振中止治療32例分析山東醫藥，2013，53 (18)：69-71.

[4]劉福蘭.米非司酮輔助甲氨蝶呤保守治療剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床觀察[J].中國醫學工程，2010，2(18)：53-54.

[5]張燕，王彥輝，馬曉輝，等.米非司酮＋甲氨蝶呤用于瘢痕妊娠的療效分析[J].中國婦幼健康研究，2014，25(6)：1086-1087.

[6]李燕華，陸琳，高迎春，等.甲氨蝶呤聯合米非司酮后行超聲監測下清宮術在瘢痕妊娠中的應用分析[J].重慶醫學，2014，43(6)：719-721.

[7]曹玉君，謝海燕.肌內注射與局部注射甲氨蝶呤聯合超聲引導清宮治療子宮瘢痕妊娠的臨床觀察[J].吉林醫學，2012，33(34)：7409-7410.

[8]吳艷霞，苗蕊，常春.超聲介入引導孕囊內注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2012，22(19)：70-71.

Methotrexate Combined with Ultrasound Guided Curettage in the Treatment of Scar Pregnancy Analysis of 72 Cases

LIU Ming-chun，WANG Liang-liang
Obstetrics and Gynecology Department, Shishi Maternal and Child Health-Care Hospital, Shishi Fujian 362700

[Abstract]Objective to investigate the method and clinical curative effect of methotrexate combined with ultrasound guidance in the treatment of scar pregnancy. Methods 72 cases of cesarean scar pregnancy patients with 5 ～9 weeks were chosen as the research object, they were given methotrexate injection, and then were given parallel scraping curette pregnancy tissue after blood -HCG decreased and color Doppler ultrasound blood supply decrease. Their therapeutic effect was summarized. Results after 7d～15d of treatment, serum -HCG level in 72 cases of patients was lower than before, bag piece was smaller than before, there were statistically significant (P<0.05). 66 cases of patients that their B ultrasound examination showed that mass around without blood flow signal or a signal of blood flow were given uterine curettage treatment, the operation time was（6.5±1.5）min, the amount of bleeding was（110.5±45.5）mL, the success rate of treatment was 92.6%. 6 cases were treated by local resection plus repair. Conclusion methotrexate combined with ultrasound guided curettage for the treatment of scar pregnancy curative effect is satisfactory. [Key words]Methotrexate; Ultrasound guided; Curettage; Scar pregnancy

[中圖分類號]R714.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）07（c）－0126-02

[作者簡介]劉明春（1969-）女，本科，甘肅靖遠人，副主任職稱，主要從事婦產科的相關工作。

收稿日期：（2015-03-05）