腦卒中后抑郁的臨床護理進展

毛圣芹 張鈺群 袁勇貴

腦卒中后抑郁的臨床護理進展

毛圣芹 張鈺群 袁勇貴

毛圣芹 主管護師

腦卒中是一種復雜的醫學疾病,幸存的腦卒中患者在疾病的急性期、恢復期都需要科學有效的護理措施[1]。而抑郁癥狀是腦卒中最常見的并發癥之一,腦卒中后抑郁(PSD)是影響患者身心健康和回歸社會的重要因素[2]。Bennett[3]早在1996年就提出了護士在PSD患者恢復期中的重要作用,PSD患者存在更多的功能失調問題,從而在延長的恢復期中需要更多的醫療護理。Bennett的研究結果表明大多數的護士表現出了應對抑郁情緒時的困難,PSD患者的護理不僅需要護理人員擁有專業的護理技能和醫學知識背景,護士自身對PSD及腦卒中與抑郁之間關系的理解也是影響疾病發展、預后的重要因素。再如Evans等[4]的研究表明，護理人員自身的壓力和精神健康對腦卒中患者康復的預后有著重大影響。

PSD的診斷是一切護理措施實施的基礎,如何評判是否為PSD可以借助簡易的篩查工具[5-6]。

1 一般護理

1.1 重視護理評估 常規評估包括患者肢體活動能力、肌力、腦卒中類型、生活自理能力、不適癥狀、對疾病的熟悉情況、心理狀態、經濟基礎、家庭社會支持程度、誘發疾病的生活事件等。護理人員除了關注軀體疾病,還要重視患者住院期間的心理反應,患者除了要面對陌生的環境,還要忍受疾病的痛苦,甚至面臨死亡的威脅。護士除了需要借助心理學的研究方法外,還要學會運用心理學測評量表,從而為患者的心理狀態評估提供客觀依據。

1.2 加強安全護理 護理人員一方面要給患者提供安全需要,減少患者的不安全感;另一方面,還要注意防止不安全的事件發生。PSD患者住院后由于環境及疾病因素,擔心檢查和藥物對自身的損傷,擔心交叉感染,擔心疾病是否診斷清楚,擔心疾病的預后等等,護士要及時提供相關護理及健康教育,消除患者顧慮,滿足其安全的需要。同時PSD患者自殺比率增高[7],Teasdale等[8]的研究指出,腦卒中后急性期和5年內自殺的風險最高。臨床護士應加強監護,多與患者溝通,及時了解患者的心理動態,并做好家屬的相關安全宣教。

1.3 做好基礎護理 (1)提供舒適的環境。可以依據患者的習慣進行一些文娛活動,如下棋、打牌、看報紙、聽音樂。(2)保持患者個人衛生。及時提供各項生活護理。(3)補充營養。PSD患者情緒不好會影響食欲,導致營養不良、體質量減輕,部分患者腦卒中后影響吞咽功能,導致進食困難。指導患者采取低熱量、低鹽、低脂的清淡飲食,保證攝入足夠的優質蛋白、維生素、蔬菜水果等,盡量平衡膳食需,保證患者營養充分,必要時給予鼻飼或靜脈補液,保證能量攝入[9]。(4)保證充足的睡眠。PSD患者多伴有早醒、入睡困難等睡眠障礙,一方面可以通過調整藥物改善睡眠,另一方面,也可以加強睡眠護理。在身體狀況允許的條件下適當活動;白天減少睡眠時間;睡前可以用溫水泡腳、清潔身體,使患者身體舒適[10],為患者創造一個好的睡眠環境。

1.4 及時介入康復護理 冷漠和嗜睡是導致腦卒中患者康復訓練減少的重要原因[11],護理人員應該幫助患者克服腦卒中帶來的此類問題,讓患者盡快進行腦卒中后的康復訓練。盡管在24 h內還是48 h內開始康復訓練的研究還沒有明確的定論,但及早進行康復訓練對PSD患者的恢復效果顯著[12]。國內研究人員對87例PSD患者的研究發現連續2年有效的康復護理明顯改善了患者的肢體功能、語言及認知功能、感覺功能,抑郁癥狀明顯減輕,自理能力增強,致殘率也明顯下降[13]。有效的床旁訓練不僅能夠鍛煉患者的軀體功能,還能改善情緒,提高生活質量[14]。

2 心理干預

2.1 認知行為治療(CBT) CBT是一套結構化的、短程的、著眼于現在的心理治療方法[15],護理人員對PSD患者進行認知行為治療時應該更多地關注其導致抑郁情緒產生的認知因素,并且可以從行為入手,逐步引導患者用正確的觀念代替歪曲的信念。CBT對PSD的作用說法不一,有研究表明CBT對老年抑郁患者有效,能夠顯著改善抑郁情緒,然而也有些研究證明CBT對PSD患者無效[7, 16]。

2.2 心理護理 心理干預的一項潛在機制是干預措施能夠促進健康、減少應激，提高患者的應對技能[17]。PSD患者經歷腦卒中,在面對軀體發生變化時容易產生挫敗感,覺得自身的變化與原來的期望相差甚遠[18]。因此,護理人員要尊重并關心患者,讓患者了解疾病,幫助患者建立信心。同時,醫護人員要掌握心理學的理論和技巧,運用護理程序對患者實行疾病及心理護理,幫助其消除自卑心理,最大可能地鍛煉患者的自理能力,樹立戰勝疾病的信心,將機體調整至最佳生理和心理狀態。

2.3 社會支持 Cooper等[19]的研究發現情緒感知、社會參與和心理對PSD的結局有重要影響。同樣Mutai等[20]也指出社會活動的受限與抑郁情緒之間存在必然的聯系。護理人員應該帶領某些患者組織可行的活動,使患者不脫離社會,有助于患者抑郁情緒的改善和軀體功能的恢復。開展優質護理服務,實施人性化管理,鼓勵家屬陪護,陪而不護,試行PSD早期家屬陪護的親情化管理[21]。感情的支持和社會活動的參與能夠幫助患者減少陌生環境導致的不安全感,使患者盡快適應。

3 物理治療

重復經顱磁刺激(rTMS)能夠在治療中和治療結束之后改變或調解神經活動,其治療的機制建立在大多數神經疾病都存在紊亂的神經活動這一基礎上,大多數的研究表明rTMS適用于腦卒中患者[22]。董超等[23]的研究發現腦電生物反饋能夠有效降低抑郁患者抑郁自評量表、漢密爾頓抑郁量表的評分,改善患者的抑郁癥狀。護理人員在患者進行物理治療前應該向患者詳細介紹相關知識和作用,并告知患者治療前后的注意事項。

4 健康教育

現有證據表明PSD患者的照顧者應該在第一時間為患者提供心理咨詢和教育[17]。全程健康教育包括接受和付出,早期接受護士和同病房恢復期患者的宣教,恢復期時與護士一起現身說教,向新入院患者宣教。覃佩紅等[24]在對96例抑郁癥患者的研究中指出,全程健康教育對減輕PSD病人的抑郁狀況有明顯效果。杜芳等[25]在其研究中提到了全程一體化健康教育步驟,急性期(1～2周)給予傾聽、安慰、暗示、鼓勵式心理護理;穩定期(3～4周)以集體集中宣教方式為主,采用多媒體健康教育方式;康復期(4～6周)鞏固療效,預防復發,鼓勵患者重返社會,承擔工作、生活的重任。

另外,護士要評估患者需求,結合患者的具體情況和需求,制定適合個體特點的護理計劃,運用護理程序,因人實施,貫穿患者入院至出院。出院前實施出院健康指導,出院后1～2周電話回訪,再次進行答疑及健康教育。護士對患者實施全程健康教育,能夠促進患者自覺建立健康的行為模式,消除不良情緒,提高治療信心,從而全身心投入治療及康復中,最終減輕PSD癥狀。

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江蘇省臨床醫學科技專項-重點病種的規范化診療項目(BL2012025)

210009江蘇省南京市，東南大學附屬中大醫院心理精神科

袁勇貴，Email:yygylh2000@sina.com

R 749.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.006

2014-12-05)