腦卒中相關行為問題

朱記軍

腦卒中相關行為問題

朱記軍

朱記軍 副主任醫師

腦血管病是我國中老年人群的常見病,近年來呈上升和低齡化趨勢,腦血管病的高發病率、高死亡率和高致殘率不僅嚴重危害生命健康,也給患者家庭及社會帶來沉重的醫療、經濟和社會負擔,是重要的公共衛生問題。如何預防腦卒中正成為我們面臨的重大課題。

隨著醫學科學的發展,腦卒中的病因逐漸被揭曉,其中有大家熟知的高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等,但吸煙、運動過少、飲酒、吸毒等行為問題尚未引起高度重視,而某些腦卒中后患者的酗酒、自殺等行為問題也正在成為影響腦卒中患者的預后、提高生活質量和預防復發的重要阻礙因素,因此重視腦卒中患者的行為問題,成為大家關注的焦點。

1 腦卒中前的行為問題

1.1 吸煙 研究認為,吸煙是許多心、腦血管疾病的主要危險因素,吸煙者的冠心病、腦血管病及周圍血管病的發病率均明顯升高,經常吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。據報道,吸煙者發生腦卒中的風險是不吸煙者的2～3.5倍,且發病率隨著每日吸煙量的增加而增加,停止吸煙后能迅速減少腦卒中發生的危險。如果吸煙和高血壓、高血脂等疾病同時存在,腦卒中發生的危險升高近20倍。同時,長期被動吸煙也可增加腦卒中的發病風險。

吸煙對機體產生的病理生理作用是多方面的,其中煙霧中的尼古丁和一氧化碳是公認的引起動脈粥樣硬化的主要有害因素,但其確切機制尚未完全明了。多數學者認為,血脂變化、血小板功能及血液流變學異常起著重要作用。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可刺激血管內皮細胞前列環素(PGI2)的生成,PGI2是最有效的血管擴張和抑制血小板聚集的物質。吸煙可損傷血管內皮細胞,并引起血清HDL-C降低,膽固醇升高,PGI2水平降低,從而引起周圍血管及冠狀動脈收縮、管壁增厚、管腔狹窄和血流減慢,造成組織缺氧。尼古丁又可促使血小板聚集。煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白,影響紅細胞的攜氧能力,造成腦組織缺氧,從而誘發腦血管痙攣。由于組織缺氧,造成代償性紅細胞增多,使血黏度增高。此外,吸煙可使血漿纖維蛋白原水平增加,導致凝血系統功能紊亂;吸煙還可影響花生四烯酸的代謝,使PGI2生成減少,血栓素A2相對增加,從而使血管收縮,血小板聚集性增加。以上因素均可促進腦卒中的發生和發展。

吸煙還可以導致高血壓、糖尿病、高血脂等,因此《中國2型糖尿病防治指南2010年版》、《中國高血壓防治指南2010年版》[1]、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010年版》[2]、《中國成人血脂異常防治指南》均將戒煙作為首要的防治手段之一。

1.3 吸毒 吸毒是近年來新的腦血管病危險因素,多見于西方青年腦卒中患者。許多違禁藥品如可卡因、海洛因或安非他明等均可導致血壓突然增高,增加腦血管脆性,增加血小板凝聚,從而導致血管收縮,容易發生血管堵塞。這些都能夠增加腦卒中的危險性,還可以引起動脈瘤,從而造成蛛網膜下腔出血，危及生命[3]。有研究發現在腦出血的患者中女性患者吸毒的比例高于男性。Hsu 等[4]報道了1例33歲男性,服用海洛因引起腦卒中的病例,提醒需關注年輕吸毒者的腦血管病預防工作。

1.4 不合理飲食 目前研究表明,高脂、高熱量、低維生素、高鈉、低鉀是腦卒中的危險因素,可導致高血壓、動脈粥樣硬化,從而增加腦卒中發生的危險。而每日增加蔬菜和水果攝入,腦卒中危險度減少,低鈉、高鉀因素也可降低腦卒中風險。

1.5 懶散行為 即體力活動過少。 2003年的系統評價結果表明:高強度積極鍛煉和低強度積極鍛煉比較,前者可降低27%的腦卒中及死亡風險；中等強度積極鍛煉較消極鍛煉可降低20%的腦卒中及死亡風險,顯示積極鍛煉有利于預防腦卒中。同樣活動過少可導致肥胖,增加腦卒中發病的危險。國內對10個人群的前瞻性研究表明,肥胖者缺血性腦卒中發病的相對危險度為2.2倍。近年有幾項大型研究顯示,腹部肥胖比體質量指數(BMI)增高或均勻性肥胖與腦卒中的關系更為密切。

1.6 服用避孕藥 長期口服避孕藥,是女性患者腦卒中的重要危險因素,其中孕激素對低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、HDL的平衡產生不良影響。已經證實孕激素的雄激素化作用越強對脂代謝的不良影響越大,有促進動脈硬化發展的危險。其次,長期口服避孕藥,也可以破壞凝血系統、纖溶系統和血小板,導致缺血性腦血管病。再次,孕激素能通過提高血壓水平,促進動脈瘤形成和破裂,造成出血性腦血管病。

1.7 單身行為 研究表明<45歲腦卒中患者中有很大部分為單身或離異,且男性多于女性[5]。美國疾病預防中心的一份報告指出,與已婚人士相比,單身和離異或鰥寡人士,生活無節制、壓力大、容易焦慮、抑郁,免疫力下降,造成血壓波動或血液動力學改變,免疫力下降,易引起腦卒中。

2 腦卒中后的行為問題

2.1 興奮沖動行為 腦卒中的患者可導致突然行為紊亂,沖動,興奮,勸阻無效,需采取強制措施。由于多數患者無偏癱的肢體運動障礙等,容易被誤診為精神疾病、中毒等,該行為多突然發生,頭顱CT/MRI可見缺血灶或出血的表現,病灶多累及一側額葉或顳葉的損害,許多患者無法完全恢復,需藥物控制。

2.2 強哭強笑行為 某些腦卒中患者表現為不正常的情感表達,表現為不切實際的莫名其妙的大哭或大笑,往往讓陪伴者不知所措,患者自述無法控制,常人無法理解,在現實中也找不到哭或笑的現實理由,常由于累及額葉的腦卒中所致,常合并假性球麻痹,但具體的病理機制尚不完全明確[6]。

2.3 懶散淡漠行為 目前認為某些累及雙側額葉的腦卒中患者可表現為情感淡漠、懶散,較輕的患者可表現為反應減慢,稱為意志缺乏，嚴重者表現為無動性緘默,而同時四肢無癱瘓,言語能力良好,容易被認為是抑郁表現等。MRI等檢查可發現責任病灶,目前大部分學者認為是雙側額葉腹內側區或額葉-間腦聯系纖維病變所致[7]。

2.4 易怒攻擊行為 某些腦卒中患者會表現為容易憤怒、容易攻擊他人。原本很溫順的人腦卒中后判若兩人,可因為微小的激惹因素而喪失理智,轉為暴怒,甚至發生暴力和傷人、破壞行為,如打家人和周圍的人,摔東西等,伴隨面色充血、心跳加速等,常人無法理解,且他人無法說服。常與腦卒中累及顳葉內側和前部有關。

2.5 性行為的改變 部分腦卒中患者表現為性欲的亢進,常不顧愛人的反對和自已身體的殘損,而提出過多的性要求,讓家人十分困惑。目前認為可能與顳葉受損有關,而邊緣系統的損害也可能表現為持久的性欲亢進。

另外部分患者可表現為性欲的下降,常人容易理解為軀體的殘疾、心情壓抑有關,或者由某些藥物如降壓藥物等引起的不良反應。腦卒中影響到某些腦區如下丘腦結節漏斗區的損害等可導致性欲減退。

2.6 病理性賭博行為 病理性賭博也稱賭博癖,患者平時充滿對賭博的向往和沖動,他們放棄正當的文娛活動,甚至不顧及家庭和社會的影響,重要的人際關系及日常生活遭到破壞,社會功能受到損害。病理性賭博者可發生與戒煙、戒酒等精神活性物質相類似的“戒斷反應”,如一段時間停止賭博,會出現心煩意亂、緊張焦慮、坐臥不寧、困倦乏力、失眠、食欲不振等。如果企圖戒賭,其情緒會變得悲傷、低落。帕金森病患者已經有不少報道,極少數的腦卒中患者可表現為病理性賭博行為,常常令家人無法理解。如Cognat等在2010年報道了1例累及尾狀核頭部的背側部分和相鄰的內囊前肢的患者表現了病理的賭博行為,目前認為該行為與多種神經遞質的異常有關,與5-羥色胺的關系最大。

2.7 反復就醫行為 許多腦卒中的患者表現為多次多處就醫,稍有不適,便到醫院就診,甚至不顧醫生的勸說,堅決要求住院,結果檢查一切正常。有的甚至每隔2月就要掛所謂的“保養水”,和患者本身的醫療知識缺乏,擔心再次發作腦卒中有關,也和基層社區醫生的宣傳教育有關。其實腦卒中的二級預防中并無保養的說法,這種不正確的健康教育除了導致患者多次住院、浪費醫療資源外,還有加重患者焦慮的情況。

2.8 放縱自己的行為 某些患者腦卒中后自認為生活沒有什么希望,沒有聽從醫生的建議,照樣抽煙、飲酒、大吃大喝等,認為人生反正已經如此,何不享受人生,而不是積極參加康復治療和二級預防工作。部分人是因為沒有收到正確的健康教育,有些人恰恰是情緒不良的表現,需加強心理疏導和家人的關懷。

2.9 自傷自殺 自傷與自殺是腦卒中患者常見的最為嚴重的行為問題,是導致死亡的最常見原因,常表現為服毒、上吊、跳橋等各種手段,成功率高,隱蔽性強,常由于腦卒中后抑郁、焦慮、疲勞等引起。目前已經引起了醫療界的高度重視。

3 干預策略

對于腦卒中的預防,除了控制血壓、穩定血糖、調控血脂外,行為的調整很重要。戒煙、限酒是基本要求,合理和均衡的飲食習慣,適度而規律的運動等良好的生活方式是健康的基本保證,遠離吸毒等惡習應受到每個人的重視。對于女性朋友,盡量少用避孕藥,以減少腦卒中的風險,而一個和諧而美滿的家庭對于每個人保持健康、預防腦卒中在內的所有疾病,均很重要。

對于腦卒中后的異常行為表現,首先需正確識別。對于中老人,有腦卒中的危險因素,突然出現異常行為,首先需考慮腦卒中的可能性,應立即就醫,行頭顱CT/MRI檢查,以盡早明確診斷,采取溶栓、抗血小板聚集等治療措施。對于行為問題,需加強看護,必要時采取鎮靜劑等藥物控制,同時需加強患者家屬的教育,加強患者的心理支持和疏導,早期采取抗抑郁、抗焦慮藥物治療。對于有沖動傷人、自殺傾向的患者盡早采取保護性醫療措施,避免不良事件的發生。

[1] 中華醫學會心血管病學分會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-615.

[2] 中華醫學會神經病學分會.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J].中華神經科雜志,2010,43(2):154-159.

[3] Van Viet H, Chevalier P, Sereni C, et al. Neurologic complications of cocaine abuse[J]. Presse Med，1990, 19(22): 1045-1049.

[4] Hsu WY, Chiu NY, Liao YC. Rhabdomyolysis and brain ischemic stroke in a heroin-dependent male under methadone maintenance therapy[J].Acta Psychiatr Scand, 2009, 120(1): 76-79.

[5] Umeano O, Phillips-Bute B,Hailey CE, et al. Gender and age interact to affect early outcome after intracerebral hemorrhage[J]. PLoS One,2013, 8(11): e81664.

[6] 王維治,俞春江.精力、情緒及情感反應[M]∥王維治.神經病學.北京:人民衛衛生出版社,2006:316-329.

[7] 周景麗,王維治.腦功能、智力和語言障礙[M]∥王維治.神經病學.北京:人民衛衛生出版社,2006:282-314.

224000江蘇省鹽城市,東南大學附屬鹽城市第三人民醫院神經內科

R 749.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.002

2014-12-05)