加味桃紅四物湯聯合低分子肝素鈉對骨折臥床患者血漿D二聚體的影響

祝震亞 童 蕾

加味桃紅四物湯聯合低分子肝素鈉對骨折臥床患者血漿D二聚體的影響

祝震亞 童 蕾

骨折；臥床；加味桃紅四物湯；D二聚體；低分子肝素鈉；中西醫結合療法

D二聚體（D-dimer，D-D）是經凝血酶及其因子Ⅷ作用的交聯纖維蛋白經過纖溶酶降解后產生的終末產物，是反映體內凝血和纖溶的理想分子標志物之一。血漿D二聚體水平的異常增高常提示凝血和纖溶活性的異常，是繼發性纖溶的分子標志物[1]。靜脈血栓栓塞（vellous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈腔內異常凝結，阻塞管腔，導致其回流障礙，引起遠端靜脈高壓，進而肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等的臨床癥狀[2]。D二聚體對靜脈血栓栓塞的敏感性可達94%～99%[3]。創傷后的臥床患者多因血液處于高黏、高凝及高聚狀態，而易并發靜脈血栓栓塞。輕者肢體腫痛、功能障礙；一旦栓子脫落，形成肺、腦栓塞，將會造成非常嚴重的后果[4]。本研究觀察加味桃紅四物湯及低分子肝素鈉干預對骨折臥床患者血漿D二聚體水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2014年8月我院骨科病房收治的因骨折長期臥床、保守治療且入院時血D二聚體明顯升高患者113例，采用簡單隨機方法分為對照I組37例，男19例，女18例，年齡35～80歲，平均（64.1±2.9）歲；平均體質量（70.4±10.2）kg；骨折原因：車禍21例，高空墜傷14例，其他2例；受傷部位：胸椎壓縮性骨折、腰椎壓縮性骨折或者胸腰椎壓縮性骨折19例，股骨粗隆間骨折5例，股骨頸3例，骨盆骨折8例，脛骨干骨折2例。對照Ⅱ組38例，男20例，女18例；年齡33～81歲，平均（63.2± 2.7）歲；平均體質量（71.5±9.7）kg；骨折原因：車禍23例，高空墜傷12例，其他3例；受傷部位：胸椎壓縮性骨折、腰椎壓縮性骨折或者胸腰椎壓縮性骨折20例，股骨粗隆間骨折4例，股骨頸2例，骨盆骨折9例，雙踝骨折3例。聯合組38例，男19例，女19例，年齡29～76歲，平均（60.3±3.1）歲；平均體質量（68.8±11.5）kg；骨折原因：車禍24例，高空墜傷13例，其他1例；受傷部位：胸椎壓縮性骨折、腰椎壓縮性骨折或者胸腰椎壓縮性骨折22例，股骨粗隆間骨折3例，股骨頸1例，骨盆骨折9例，脛骨平臺骨折1例，pilon骨折2例。三組患者性別、年齡、體質量、骨折原因、部位、類型等基線資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準 ①骨折患者，需要長期臥床，且進行保守治療；②實驗室檢查無出血傾向或凝血機制障礙；③入院前未使用過抗凝藥物；④入院前3個月內無靜脈血栓病史，入院時常規檢查雙下肢靜脈超聲，均未見血栓形成。排除標準：①各種原因需要使用抗凝藥物治療者；②經期、妊娠期患者；③未按本方案用藥或因相關資料不全而影響療效判斷者。

1.3 治療方法 對照Ⅰ組予皮下注射低分子肝素鈉治療。在入院第1天檢測血漿D二聚體之后，于第2天開始，給予低分子肝素鈉注射液5000IU，皮下注射，1天1次，14天為1個療程。對照Ⅱ組予中藥加味桃紅四物湯口服治療?；痉剑禾胰?2g，紅花10g，穿山甲（先煎）5g，牛膝12g，熟地黃15g，當歸尾10g，茯苓、川芎各10g，白芍15g，甘草6g。1天1劑，水煎，分早晚溫服，14天為1個療程。聯合組采用中西醫結合治療方法，給予低分子肝素鈉皮下注射，同時口服加味桃紅四物湯（劑量、用法同對照Ⅰ、Ⅱ組），14天為1個療程。治療期間患者在護理人員指導下進行適量的功能鍛煉。護理人員對其下肢肌肉進行按摩、輕點穴位以達到舒筋通絡的作用。

1.4 觀察指標 應用意大利全自動血凝儀ACL9000及配套的增強型乳膠免疫分析D二聚體定量檢測試劑盒；美國BD公司生產的凝血檢測專用真空采血管。方法：嚴格按操作規程，于入院第1、8、15天監測血漿D二聚體聚體水平變化：用上述真空采血管采清晨空腹靜脈血，然后用上述儀器及配套試劑盒定量檢測D二聚體[5]。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，組間均數兩兩比較采用t檢驗，以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

三組入院時血漿D二聚體水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，三組治療后7、14天血漿D二聚體水平均明顯下降（P＜0.05或P＜0.01）；聯合組治療后7、14天血漿D二聚體水平顯著低于對照I、Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。三組入院后15天復查雙下肢靜脈B超，均未見栓塞情況。

表1 三組治療前后血漿D二聚體水平比較（mg/L±s）

表1 三組治療前后血漿D二聚體水平比較（mg/L±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照I、Ⅱ組比較，△P＜0.05

組別對照I組對照Ⅱ組聯合組例數37 38 38治療前3.02±0.86 2.94±0.69 3.10±0.77治療7天1.89±0.54* 2.05±0.61* 1.68±0.45**△治療14天1.19±0.58** 1.48±0.42** 0.62±0.35**△

3 討論

血液高凝狀態（hypercoagulable state，HCS）是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統失調的一種病理過程，極易導致血栓形成[6-7]。血液高凝狀態、血管內膜損傷、血液淤滯是法國病理學家Virshow提出的血栓形成的三要素。D二聚體是在血液凝固纖溶系統中，交聯纖維蛋白被纖溶酶分解的FDP的一種，它是繼發纖溶亢進的特異性分子標志物，也是提示體內有無血栓形成及繼發纖溶的敏感指標之一，其含量越高提示體內呈高凝狀態的程度越重，纖溶活性也隨之增高。因此，D二聚體是反映凝血和纖溶的較好指標，在臨床上已視為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物。

本研究采用低分子肝素鈉具有很強的抗凝血因子Xa的功能[8]，可以預防血栓的形成和發展。作用機制：低分子肝素鈉結合抗凝血酶Ⅲ形成的復合物可阻斷凝血連鎖反應，對血小板凝聚產生抑制作用，改善血液循環；其次，它能夠使血漿內纖溶酶原激活劑的濃度升高，進而加速血栓溶解，達到抗血栓作用；再則，低分子肝素鈉釋放出的內源性肝素因子，可加強其抗血栓的作用[9]。

桃紅四物湯是中醫經典的活血化瘀方劑，源自于清代醫家吳謙的《醫宗金鑒》，其組成成分中桃仁、紅花逐瘀行血；熟地黃、當歸補血調血；川芎入血分理血中之氣；芍藥養血合營，諸藥聯用可獲得活血化瘀、益氣養陰之功效。本研究所采用加味桃紅四物湯[10]，方中桃仁味苦，歸屬于心肝經脈，活血化瘀、潤腸通便；紅花味辛，歸心、肝經，活血通經、祛瘀止痛；穿山甲味咸，歸肝、胃經，活血消癥，通經下乳，消腫排膿[11]；此三味藥為君藥，力主活血化瘀。牛膝味苦、酸，作用于肝、腎經，活血祛瘀、補肝腎、強筋骨；熟地味甘，歸于心、肝、腎經，補血滋陰、補精益髓；當歸味甘辛，歸肝、心、脾經，補血調經、活血止痛；此三味藥為臣藥，助活血，補肝腎[12-13]。白芍味酸苦，歸肝、脾經，補血滋潤、緩解疼痛，舒肝健脾，還有養血和營，增補血之力[14]；川芎味甘辛，歸肝、膽、心包經，活血行氣，祛風止痛；茯苓味甘、淡，歸心、脾、腎經，利水滲濕、健脾安神；此三味藥為佐藥。甘草性味屬甘，歸心、脾、肺、胃經，健脾安神，補脾益氣，緩解止痛，緩和藥性，為使藥。君臣佐使，各司其職，諸藥合用，標本兼治，則氣血運行通暢，進而骨骼肌肉得以濡養。此外，所有患者均由護理人員指導適量功能鍛煉、按摩、輕點穴位，也有助于加快靜脈血流回流速度，預防血栓形成，減少VTE發生率[15]。

本組結果顯示，加味桃紅四物湯聯合低分子肝素鈉治療能顯著降低骨折臥床患者血漿D二聚體水平（P＜0.05），防治深靜脈血栓形成，且未見明顯不良反應。

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（收稿：2015-05-06 修回：2015-05-22）

浙江中醫藥大學附屬嘉興市中醫醫院骨傷科（祝震亞）、外科（童蕾）（嘉興 314001）

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