改良骶管阻滯在小兒麻醉中的應用體會

葉衛紅

改良骶管阻滯在小兒麻醉中的應用體會

葉衛紅

骶管阻滯；小兒；基礎麻醉

基礎麻醉+骶管阻滯被廣泛應用于小兒下腹部、會陰和下肢手術。傳統的骶管阻滯方法，進針方向把握不好，難免阻滯失敗，同時由于小兒骶管內血管豐富，傳統方法易損傷血管，局麻藥中毒等并發癥也較易發生。為此我院麻醉科將改良骶管阻滯法應用于小兒麻醉中，現報道如下。

1 臨床資料

2013年1月—2013年12月我院進行手術的小兒80例，均為ASAⅠ～Ⅱ級年齡9～62月齡。體質量9～33kg，其中男48例，女32例。手術類型包括疝囊高位結扎術、精索鞘膜積液鞘突管結扎術、尿道下裂修復術。所有病例術前血常規、凝血功能檢查無異常，無心、肺、肝、腎臟器疾病史，無藥物食物過敏史。2周內無上呼吸道感染病史。隨機分為兩組，每組40例，兩組一般資料具可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別觀察組對照組例數40 40男/女（例）26/14 22/18年齡（月）32.9±5.7 33.1±5.6年齡（月）90.8±12.7 93.1±12.2體質量（kg）20.6±3.7 21.1±3.4

2 麻醉方法

觀察組采用基礎麻醉+改良骶管阻滯法，對照組采用基礎麻醉+傳統骶管阻滯法。術前常規禁食8h，哺乳嬰兒禁奶4h，所有患兒均在病房用靜脈套管針開通靜脈，入室后靜脈注射阿托品0.01mg/kg，氯胺酮1～2mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg，吸氧。觀察組取側臥位，腰背盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部，消毒鋪巾，在S2以下先摸清骶裂孔，予兩骶角中點連線稍上方用7號穿刺針先作皮丘再自中線垂直進針，當突破骶韌帶時有落空感，即進入骶管，接上注射器，回吸無血液及腦脊液，注射生理鹽水無阻力，局部皮膚無隆起，即穿刺成功，注入局麻藥，若推藥有阻力或見局部腫脹明顯，說明藥液未注入骶管內，需重新穿刺。對照組采用俯臥位，髖部墊厚枕以抬高骨盆，暴露骶部，定位兩側骶角，以兩側骶角連線中點為穿刺點，先用7號針垂直刺入皮膚至骶尾韌帶，有彈韌感覺，稍作進針，刺破骶尾韌帶后，將針干向尾側方向傾倒，與皮膚呈30～45°角，順勢推進約2mm，即可到達骶管腔，接上注射器，回吸無血及腦脊液，注射生理鹽水無阻力及局部皮膚無隆起即可注入局麻藥。兩組均采用1%利多卡因和0.15%鹽酸羅哌卡因混合液，按0.8～1.0mL/kg，總量不超過20mL，穿刺成功后即平臥，10min后開始手術，當患兒體動影響手術操作即追加氯胺酮1mg/kg，術中監測患兒血壓（BP）、心率（HR）、經皮脈搏氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）。

觀察指標：記錄兩組骶管阻滯時一次穿刺即成功例數，穿刺失敗例數，麻醉并發癥情況。記錄兩組氯胺酮用量，手術時間，手術結束至出室時間等。麻醉成功標準：手術切皮前以血管鉗輕夾切口皮膚，無明顯體動為成功，反之則失敗。小兒轉入病房條件：呼吸循環穩定，未吸氧，SPO2＞98%，能測出麻醉平面T6以下，刺激患兒（捏耳垂）體動明顯。

統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s） 表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組患兒手術情況比較 兩組患兒手術時間、出室時間差異無統計學意義（P＞0.05），氯胺酮用量觀察組少于對照組（t=2.912，P＜0.05），見表2。

表2 兩組氯胺酮用量、手術時間、出室時間比較（±s）

表2 兩組氯胺酮用量、手術時間、出室時間比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別觀察組對照組例數40 40氯胺酮用量（mg）40.35±9.40△46.58±9.73手術時間（min）32.45±13.30 33.88±14.66出室時間（min）14.98±6.70 16.03±5.23

3.2 兩組穿刺情況比較 觀察組穿刺時間短于對照組，差異有統計學意義（t=8.89，P＜0.05），觀察組一次穿刺成功率高于對照組，穿刺出血、穿刺失敗及中毒例數均少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P均＜0.05），觀察組阻滯成功率高于對照組，但差異無明顯統計意義（χ2=2.50，P＞0.05），見表3。

表3 兩組一次穿刺成功數、并發癥及阻滯成功數比較[例（%）]

4 討 論

骶管是硬膜外間隙的終末部分，小兒骶裂孔大，局部解剖標志清楚，骶尾韌帶穿刺突破感明顯，骶管容積很小，僅1～5mL，小兒脊柱生理彎度小，胸腰部硬膜外腔組織疏松，從骶管給藥，麻醉藥容易向胸腰部硬膜外腔擴散，能獲得較廣泛的阻滯范圍[1]，因而骶管阻滯被廣泛應用于小兒下腹部、會陰和下肢手術。傳統骶管阻滯，將針與皮膚呈30～45°角，順勢推進2～3mm，但阻滯往往不全[2-3]，因為骶管穿刺成功與否除與操作者的經驗水平有密切關系外，還與患者的生理變異有很大關系，肥胖患兒由于皮下脂肪較厚，用手捫摸骶管裂孔定位困難，使骶管裂孔穿刺的成功率降低。穿刺時如果角度過大，針尖易觸及骶管前壁，角度過小針尖可觸及骶管后壁。我院采用改良骶管阻滯法在S2平面以下先摸清骶裂孔，穿刺針自中線垂直進針，易進入骶裂孔，穿刺成功率高于傳統法。張甲平等[4]研究結果顯示，改良的垂直進針骶管阻滯和傳統進針骶管阻滯兩種方法復合氯胺酮靜脈全麻的麻醉效果無顯著差異，但垂直進針法的穿刺次數和操作時間均顯著少于傳統穿刺法，并認為垂直進針法更易掌握，相對簡單易行。

局麻藥誤入血管是骶管阻滯最容易出現的并發癥。骶管有非常豐富的靜脈叢，骶管穿刺時容易損傷出血，對局麻藥的吸收也快，從而容易引起局麻藥中毒[5]。本研究中采用改良阻滯法，垂直進針不用改變針的方向，因而血管損傷的幾率降低，局麻藥中毒反應例數也降低，新生兒硬膜囊末端位于S4，乳兒在S3，且骶骨狹窄平直，如穿刺針刺入骶管過深，便有刺破硬脊膜囊的可能。Ivani等[6]采用超聲影像技術研究兒童骶管阻滯，指出在穿刺針與皮膚角度為60°，有明顯的突破感時即可推藥，穿刺途中不用改變方向。但我們認為，操作中該報道提到的角度難以掌握，不同兒童患者的體格存在差異，無法真正做到角度的準確性；當穿刺途中無明顯突破感時，可能遇到傳統穿刺的并發癥。有調查報告稱[7]硬膜囊以下骶管長度，12個月以內的嬰兒為（1.51±0.37）cm，1～3歲為（2.10±0.22）cm，＞3～7歲為（3.74±0.45）cm，可見，年齡越小，骶管距硬膜囊也越近，改良穿刺法垂直進針，不用改變針的方向向頭側推進，穿破硬脊膜囊的幾率降低，說明改良阻滯法優于傳統阻滯法[8]。本研究中判斷骶管阻滯失敗后采用切口局部浸潤，靜脈加用氯胺酮的方法，對照組骶管阻滯失敗例數多，因而靜脈注射氯胺酮的量也相對多。

綜上所述，我們認為小兒骶管阻滯采用改良法操作簡單，成功率高，效果確切，并發癥也比傳統骶管阻滯方法少，可推廣應用。

［1］王俊林，張斯璧，劉存明，等.不同麻醉方法對新生兒巨結腸根治術圍術期應激反應的影響［J］.南京醫科大學學報（自然科學版），2009，29（9）：1289-1292.

［2］張建寨.低流量異氟烷吸入麻醉復合骶管麻醉在小兒下腹部及會陰手術中的應用［J］.中國婦幼保健，2013，28（2）：380-382.

［3］李興春.不同濃度羅哌卡因骶管麻醉在小兒下腹部手術及術后疼痛中的應用［J］.重慶醫學，2014，43（19）：2508-2525.

［4］張甲平，王德彬，王冰.兩種骶管阻滯復合氯胺酮全麻在嬰幼兒手術中的效果觀察［J］.人民軍醫，2013，56（2）：171-172.

［5］宋美娟.改良骶管阻滯用于肛周手術的麻醉體會［J］.浙江創傷外科，2012，7（6）：853-854.

［6］Ivani G.Caudal block：The no turn technique［J］.Paediatr Anaesth，2005，15（2）：83-84.

［7］戴蓉.骶管阻滯在小兒下腹、會陰、下肢手術中的應用［J］.海南醫學院學報，2010，5：633-635.

［8］周燕.改良小兒骶管麻醉聯合圍手術期心理干預療效觀察［J］.全科醫學臨床與教育，2013，11（6）：703-704.

（收稿：2014-09-20 修回：2014-12-08）

浙江省開化縣人民醫院麻醉科（開化 324300）