常規(guī)AO鋼板與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折對(duì)比觀察

駱志航李淑芳

常規(guī)AO鋼板與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折對(duì)比觀察

駱志航1李淑芳2

肱骨近端粉碎性骨折；AO鋼板；經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板

圖1 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定

圖2 常規(guī)AO鋼板內(nèi)固定

肱骨近端粉碎性骨折是骨科常見(jiàn)嚴(yán)重骨折類(lèi)型之一，多因高能量沖擊，骨質(zhì)疏松或骨關(guān)節(jié)疾病誘發(fā)，約占全身骨折總例數(shù)5%～6%[1]。因合并移位、肩袖損傷，故骨科保守治療方案肩關(guān)節(jié)功能改善效果不佳[2]，無(wú)法滿(mǎn)足臨床需要。本研究觀察常規(guī)AO鋼板與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年2月—2014年4月我院骨科收治肱骨近端粉碎性骨折患者180例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組90例；兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合Neer分類(lèi)二部分－四部分肱骨近端粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分＜70分；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者或家屬簽署知情同意書(shū)，自愿加入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重心腦肝腎功能障礙；②精神系統(tǒng)疾?。虎垩合到y(tǒng)疾病；④合并血管神經(jīng)損傷；⑤無(wú)法完成術(shù)后隨訪(fǎng)。

2 治療方法

A組采用常規(guī)AO鋼板內(nèi)固定治療，即行臂叢麻醉后于肩外側(cè)前方作10～15cm弧形切口；以胸大肌和三角肌間隙入路行關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，暴露創(chuàng)傷部位后直接行解剖復(fù)位，以AO鋼板實(shí)施常規(guī)內(nèi)固定治療。B組采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，即行臂叢麻醉后于肩峰下作3～4cm橫行切口，鈍性剝離三角肌并牽引顯露肱骨大結(jié)節(jié)，進(jìn)而牽拉肘關(guān)節(jié)呈屈曲外旋位復(fù)位，維持肱骨頭后傾位30度～40度；手法復(fù)位完成后以克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況,證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)可，接骨板貼服良好后再以肱骨近端鎖定鋼板插入肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱和肱骨外側(cè)，以鎖定螺釘于近端和遠(yuǎn)端分別固定；鎖定過(guò)程中可先行拉力螺釘提高鋼板與骨折部位貼附性，再行鎖定螺釘固定；對(duì)于3、4部分骨折復(fù)位后有大量骨缺損者應(yīng)給予人工骨或自體松質(zhì)骨填塞，以充填骨缺損并支撐肱骨頭。

觀察指標(biāo)：①記錄患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，包括外展、外旋、內(nèi)旋及屈伸；②記錄患者骨折愈合時(shí)間，以局部無(wú)壓痛，縱向叩擊痛及異?；顒?dòng)，X線(xiàn)顯示骨折線(xiàn)模糊，且有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)判定為骨折愈合；③記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括切口感染、骨折不愈及肱骨頭壞死等，計(jì)算發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]參照肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分法進(jìn)行療效判定，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍及解剖位置四部分，總分100分：以總分＞90分為優(yōu)秀，總分81～90分為良好，總分71～80分為尚可，總分≤70分為較差；優(yōu)良率=[（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)]×100%

3.2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能 Neer評(píng)分比較，B組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分優(yōu)良率顯著優(yōu)于A組（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組術(shù)前、術(shù)后及隨訪(fǎng)期X線(xiàn)片分別見(jiàn)圖1～2（見(jiàn)插頁(yè)）。

表2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能 Neer評(píng)分比較（例）

表3 兩組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（度，±s）

表3 兩組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（度，±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別A組B組tP例數(shù)90 90治療前10.26±2.62 10.31±2.64 0.934 0.172外展 外旋 內(nèi)旋 屈伸治療后118.23±18.25△142.87±21.66*△2.578 0.013治療前5.11±1.20 5.15±1.22 1.254 0.133治療后33.18±7.75△45.53±10.27*△2.439 0.021治療前14.72±2.79 14.65±2.74 1.165 0.152治療后51.95±7.83△58.36±8.96*△2.184 0.030治療前26.44±4.15 26.35±4.12 1.157 0.150治療后137.40±21.49△149.72±23.57*△2.237 0.022

3.3 兩組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組治療后肩關(guān)節(jié)功活動(dòng)度較治療前顯著提高，且B組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于A組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3.4 兩組骨折愈合時(shí)間比較 A組骨折愈合時(shí)間（57.34±6.85）天，B組骨折愈合時(shí)間（50.62±5.40）天；兩組比較，B組骨折愈合時(shí)間顯著少于A組（t=2.016，P=0.047）。

3.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

4 討論

肱骨近端粉碎性骨折因骨質(zhì)創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，肩袖功能和肱骨頭血運(yùn)破壞明顯，故保守治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)效果不佳。目前臨床治療肱骨近端粉碎性骨折首選行內(nèi)固定手術(shù)。傳統(tǒng)AO鋼板內(nèi)固定方案術(shù)中需廣泛暴露創(chuàng)傷部位以保證解剖復(fù)位效果，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肩周慢性炎癥發(fā)生率居高不下，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5－6]；同時(shí)其術(shù)中多胸大肌和三角肌間隙置入鋼板，一方面于肱骨近端外側(cè)放置螺釘局限性較大，肥胖、肌肉發(fā)達(dá)及局部嚴(yán)重腫脹者常無(wú)法有效實(shí)施，另一方面術(shù)中需對(duì)三角肌前緣及骨折前方行離斷松解，周?chē)窠?jīng)動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著提高；而創(chuàng)傷部位術(shù)中廣泛剝離切開(kāi)及術(shù)后劇烈腫痛亦不利于早期肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練進(jìn)行[7]。

肱骨近段粉碎性骨折臨床治療目的在于恢復(fù)創(chuàng)傷部位正常解剖關(guān)系，促進(jìn)骨折、周?chē)鷵p傷軟組織愈合及早期改善肩關(guān)節(jié)功能[8]。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定是近年來(lái)在臨床得到廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)術(shù)式，可在不影響骨折部位內(nèi)環(huán)境情況下，有效促進(jìn)骨折部位血運(yùn)恢復(fù)和骨質(zhì)愈合。研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式治療動(dòng)物損傷骨組織成骨效果優(yōu)于優(yōu)于常規(guī)加壓鋼板，說(shuō)明其對(duì)于骨折部位周?chē)汗?yīng)損傷程度小于傳統(tǒng)開(kāi)放內(nèi)固定術(shù)式[9]。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近段粉碎性骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：①有效提高肱骨頭及周?chē)浗M織血液供應(yīng)，改善創(chuàng)傷部位營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)；②鎖定鋼板具有較強(qiáng)成角穩(wěn)定性，無(wú)需緊密貼合骨組織即可發(fā)揮固定復(fù)位效果，且有助于骨組織愈合內(nèi)環(huán)境形成[10]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定用于粉碎性或骨質(zhì)疏松性骨折治療具有更優(yōu)生物力學(xué)特性[11－12]。

本研究中，B組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分優(yōu)良率和治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著優(yōu)于A組（P＜0.05），提示相較于常規(guī)AO鋼板，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能，提高活動(dòng)度方面優(yōu)勢(shì)明顯；而B(niǎo)組患者骨折愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于A組（P＜0.05），則證實(shí)經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定有助于加快肱骨近端粉碎性骨折患者創(chuàng)傷愈合進(jìn)程，提高治療安全性；其中鎖定鋼板可有效提高肱骨近端骨折部位支撐穩(wěn)定性和對(duì)位精確性，避免早期骨折微小移位發(fā)生，這一作用在保證患者骨折復(fù)位狀態(tài)和促進(jìn)骨折愈合方面具有重要作用。

總之，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折可有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，促進(jìn)骨折愈合，并降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，療效和安全性?xún)?yōu)于常規(guī)AO鋼板。

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（收稿：2014－10－07 修回：2014－11－06）

1杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨科（杭州 311400）；2富陽(yáng)學(xué)院（杭州 311402）

駱志航，Tel：0571－61773358；E－mail：lzhluozhihang88@163. com