股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

祝軍峰 謝 偉 倪紅聯(lián)

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

祝軍峰 謝 偉 倪紅聯(lián)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘

圖1 76歲男性患者手術(shù)前后X線片A：術(shù)前X片示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型；B：術(shù)后正位X片示骨折復(fù)位可，PFNA內(nèi)固定在位；C：術(shù)后側(cè)位X片示骨折復(fù)位可，PFNA內(nèi)固定在位

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于高齡患者，多主張手術(shù)治療。手術(shù)方式有髓內(nèi)固定和髓外固定，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）是髓內(nèi)固定技術(shù)改進(jìn)后的代表，具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)兩種作用，2011年6月—2013年4月我院應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者48例，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組48例，男22例，女26例；年齡66～84歲，平均72歲；受傷原因：跌傷32例，車禍傷16例；左側(cè)23例，右側(cè)25例；按Evans-Jensen股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型14例，Ⅴ型6例；均為不穩(wěn)定型骨折，分別于入院后1～5天手術(shù)。

2 治療方法

入院后常規(guī)皮牽引，排除手術(shù)禁忌癥后手術(shù)，手術(shù)在硬膜外或全麻下進(jìn)行，患者仰臥于牽引床上，透視下進(jìn)行閉合復(fù)位。復(fù)位滿意后在大轉(zhuǎn)子頂端以上作一個(gè)4cm左右的縱形切口，切開闊筋膜，鈍性分離臀中肌，用食指觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，略偏向內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，徒手自然插入PFNA主釘，透視后將螺旋刀片導(dǎo)針置入股骨頸，導(dǎo)針正位應(yīng)位于股骨頸中線偏下，側(cè)位位于股骨頸正中，深度為關(guān)節(jié)面下5～10mm。將螺旋刀片用錘子打入直至限深處，然后放松牽引，鎖定螺旋刀片，經(jīng)皮鎖定遠(yuǎn)端靜態(tài)螺釘，最后安放主釘尾帽，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位好及內(nèi)固定在位后，沖洗創(chuàng)口，分層縫合各層組織。

術(shù)后予以抗感染1～2天，低分子肝素結(jié)合足底泵抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第1天即開始行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉，被動(dòng)鍛煉膝髖關(guān)節(jié)；術(shù)后3天扶拐不負(fù)重下地主動(dòng)活動(dòng)，2～3周逐漸過渡到部分負(fù)重；對(duì)于全身情況差，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，適當(dāng)延緩下地負(fù)重時(shí)間；8～12周X線片示有效骨痂形成后可以棄拐完全負(fù)重行走。

3 治療結(jié)果

手術(shù)時(shí)間32～85min，平均52min；術(shù)中失血量50～190mL，平均82mL；術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)，有3例術(shù)前Hb＜90g/L的患者術(shù)后出現(xiàn)Hb＜70g/L，予以輸血2～4U，發(fā)生譫妄3例，肺部及尿路感染各1例。所有患者均獲得隨訪，時(shí)間12～32個(gè)月，骨折均臨床愈合，愈合時(shí)間10～16周。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無(wú)髖內(nèi)翻。術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)36例，良8例，中3例，差1例，優(yōu)良率為91.7%。典型病例如圖1（封三）。

4 討論

PFNA為髓內(nèi)設(shè)計(jì)，是A0／ASIF對(duì)股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的改進(jìn)產(chǎn)品，克服了以往髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)，設(shè)計(jì)更合理、操作更簡(jiǎn)單、固定更有效。主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂部插入，且為空心設(shè)計(jì)，在導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和可屈性凹槽設(shè)計(jì)，與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配，插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。螺旋刀片具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)兩種作用，是其主要優(yōu)勢(shì)，在打入過程中，骨質(zhì)的橫切面是四邊形通道，充滿骨質(zhì)，壓緊周圍松質(zhì)骨，可以增大螺釘與骨質(zhì)的接觸面積，置釘過程不僅不會(huì)造成骨量的丟失，還增加了刀片周圍的骨密度，增強(qiáng)了穩(wěn)定性。PFNA遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，可根據(jù)骨折類型選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定釘。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折非手術(shù)治療的老年患者，1年內(nèi)死亡率可高達(dá)20%[1]。身體條件允許的情況下，手術(shù)治療是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法[2]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短和固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法[3]。PFNA為髓內(nèi)系統(tǒng)，采用微創(chuàng)手術(shù)，不破壞骨折端骨膜，有利于骨折愈合。其進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)，為防止骨折處分離，擴(kuò)近端皮質(zhì)時(shí)應(yīng)在套筒保護(hù)下，高速緩慢進(jìn)入。插入髓內(nèi)釘時(shí)應(yīng)輕巧自然，避免暴力強(qiáng)行打入。術(shù)中螺旋刀片頭部最佳的位置應(yīng)為股骨頭圓心所在的區(qū)域，透視下正位片位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位片位于股骨頸正中部[4]，同時(shí)保持TAD（尖頂距）小于25mm，為了防止螺旋刀片滑脫，可選用加長(zhǎng)尾帽。PFNA可牢固的固定股骨頭及股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)；PFNA也可看做是一種內(nèi)固定支架，其整體固定和穩(wěn)定性使骨折固定牢靠，特別適用于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，有利于患者早期下床活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的肺部感染、尿路感染、褥瘡、骨質(zhì)疏松加劇等并發(fā)癥。PFNA固定技術(shù)設(shè)計(jì)合理，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，術(shù)中損傷小，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少，是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種較理想的方法[5]。

另外，PFNA為鈦合金材料，組織相容性及順磁性好，術(shù)后局部異物反應(yīng)小，感染幾率低，同時(shí)適于行MRI檢查[6]。通過本次研究，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①利用牽引床閉合復(fù)位，術(shù)前良好的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，復(fù)位前禁止擴(kuò)髓，避免醫(yī)源性骨折。②掌握PFNA髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)原理與生物力學(xué)特性，正確的手術(shù)操作，充分利用其加壓及抗旋轉(zhuǎn)特點(diǎn)。③術(shù)中進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)適當(dāng)偏內(nèi)，有利于順利插入主釘；應(yīng)常規(guī)擴(kuò)髓、靜力固定，適度的擴(kuò)髓可相當(dāng)于髓內(nèi)植骨，而擴(kuò)髓后可選用更粗的髓內(nèi)釘，增加穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉。

綜上所述，PFNA具有微創(chuàng)、出血少、早期負(fù)重、內(nèi)固定可靠、骨折愈合率高、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，尤其適用于骨折不穩(wěn)定及骨質(zhì)疏松患者。

［1］田偉．積水潭實(shí)用骨科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：498-501．

［2］劉紅光，司徒堅(jiān)，歐文歡.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)與保守治療療效分析［J］．實(shí)用骨科雜志，2009，15（9）：698-700．

［3］盧正楷，沙宇，王必勝，等.不同方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析［J］．臨床骨科雜志，2011，14（4）：397-399.

［4］王延鶴，周業(yè)金，射武昆，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16（4）：428-429，432.

［5］劉艷輝，劉艷玲，高鳳梅，等．4種手術(shù)方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析［J］．臨床骨科雜志，2012，15（4）：418-421．

［6］鄧勇軍，周學(xué)文，王強(qiáng).LCP和PFNA治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（4）：504-506.

（收稿：2014-06-15 收稿：2014-09-18）

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科（衢州 324002）

祝軍峰，Tel：13587016013；E-mail：zjfzh_dj@sina.com