加強(qiáng)后側(cè)軟組織修復(fù)技術(shù)對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效的影響

金剛，李業(yè)海，徐俊杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖238000)

后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)具有異位骨化發(fā)生率低、對外展肌損傷輕、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少等優(yōu)勢，目前已被廣泛使用［1］。但是，后外側(cè)入路術(shù)后早期脫位率較高［2］。隨著加強(qiáng)后路軟組織修補(bǔ)(EPSTR)的興起，THA術(shù)后脫位率顯著降低［3，4］。2009年8 月 ～2013 年 4 月，我院在 THA中采用加強(qiáng)后側(cè)軟組織修復(fù)技術(shù)，并將關(guān)節(jié)囊及短外旋肌群骨性修復(fù)與不修復(fù)關(guān)節(jié)囊、短外旋肌群腱性修復(fù)的臨床療效進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治初次THA或人工股骨頭置換術(shù)148例，髖部原發(fā)性或繼發(fā)性病變患者主要包括:股骨頸骨折不愈合2髖，股骨頭無菌性壞死6髖(FicatⅢ或Ⅳ期)，新鮮股骨頸骨折146髖(GardenⅢ或Ⅳ)。148例隨機(jī)分為A、B兩組。A組74例(76髖)，男36例、女38例，年齡60～85歲，平均76.5歲。B組74例(78髖)，男37例、女37例，年齡64～85歲，平均74.5歲。兩組性別、年齡構(gòu)成及臨床癥狀體征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全麻，取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，髖固定裝置固定兩側(cè)。采用改良Gibson切口，沿臀大肌后緣用手指鈍性分離肌肉，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌，牽開臀中、小肌，仔細(xì)辨認(rèn)股方肌近側(cè)、閉孔肌、上下孖肌以及梨狀肌腱性部分，“十”字形切開后方關(guān)節(jié)囊，常規(guī)完成THA后，各方向活動髖關(guān)節(jié)，記錄髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)的活動度數(shù)，根據(jù)患者病情選擇骨水泥型假體、生物性假體。假體復(fù)位后，A組不修復(fù)瓣?duì)铌P(guān)節(jié)囊，直接用2號Ethibont線將外旋短肌腱腱性部分按止點(diǎn)原位重建輔以“8”字縫合法修補(bǔ)至臀中肌腱性部分后緣及股骨粗隆軟組織上，并盡可能縫至臀中肌腱在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的附著處。充分沖洗，仔細(xì)止血，置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。B組先用可吸收線輔以“8”字縫合法修補(bǔ)后方關(guān)節(jié)囊，在大轉(zhuǎn)子上用2.0 mm的鉆頭分別鉆間隔1.5 cm的3個(gè)小洞，近側(cè)孔方向應(yīng)朝梨狀肌窩(對于骨質(zhì)疏松患者，不需要轉(zhuǎn)頭鉆孔可直接選擇2號Ethibont線穿過)。選擇兩根2號Ethibont線穿過鉆孔后連續(xù)縫合外旋短肌腱腱性部分、股方肌及后關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)上半部分，從第2鉆孔傳出后，暫不打結(jié);另一縫線從第2孔傳入，縫合下半部分，從第3孔傳出。縫合方法選擇止點(diǎn)原位重建輔以“8”字縫合法。然后，在孔外(大粗隆外側(cè)緣)將各自縫線打緊(外旋短肌與股方肌)。打結(jié)前應(yīng)將肢體維持在旋轉(zhuǎn)中位、輕度外展位。一旦線結(jié)打緊，肢體內(nèi)旋30°時(shí)修復(fù)部位應(yīng)無張力。充分沖洗，仔細(xì)止血，置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后6 h，肝素抗凝。術(shù)后第1天即開始行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈練習(xí)股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥物3 d?；贾糜谥辛⑽唬頃r(shí)兩腿之間放軟枕避免患側(cè)過度內(nèi)收，防止內(nèi)收內(nèi)旋引起脫位及加重疼痛。常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，切口引流24～48 h后拔除。要求患者進(jìn)行功能鍛煉，嚴(yán)格避免屈髖的同時(shí)內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)。出院后均規(guī)律復(fù)查及隨訪，記錄患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的脫位現(xiàn)象。術(shù)后隨訪超過1年，定義術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的關(guān)節(jié)脫位為早期脫位。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后切口處無皮緣壞死、感染、脂肪液化、血腫、坐骨神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，切口均甲級愈合。各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及引流量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。隨訪兩組無一例早期脫位，術(shù)后6個(gè)月Harris評分B組高于A組(P＜0.05)。兩組手術(shù)情況及術(shù)后近期關(guān)節(jié)功能比較見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后近期關(guān)節(jié)功能比較(±s)

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后近期關(guān)節(jié)功能比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 引流量(mL)Harris評分(分A組 74 89.30±11.05 233.81±28.04 155.78±6.84 86.44±1.69 B組 74 91.79±11.01 243.71±29.32 164.48±7.52 90.82±1.85 t 1.40 2.14 2.75 15.18 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

高齡股骨頸骨折患者常合并肺部和心血管等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)治療患者可早期下床活動，能減少并發(fā)癥，促進(jìn)各種功能的恢復(fù)，關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折已經(jīng)被廣大患者所接受。對于術(shù)前身體條件好、運(yùn)動量相對較大的患者，行THA效果優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，且較為安全［5］。對于高齡(＞70歲)、身體條件差、運(yùn)動量相對小的患者，選擇合適的假體進(jìn)行雙極雙動股骨頭置換術(shù)。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全和骨關(guān)節(jié)病患者關(guān)節(jié)囊攣縮、變性嚴(yán)重，如術(shù)中縫合關(guān)節(jié)囊將影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)置換效果，本研究排除此類患者。

THA后外側(cè)入路相對于其他入路術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位率較高。Robinson等在后外側(cè)入路THA中將短外旋肌群固定在大粗隆上，使術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率由7.5%下降至4.1%。此后，許多學(xué)者開始關(guān)注軟組織不同修復(fù)方式對術(shù)后早期脫位的影響，出現(xiàn)了許多不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、修復(fù)方式。如在大粗隆打孔后，Ethibot縫線縫合關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，或?qū)㈥P(guān)節(jié)囊和(或)外旋肌群固定于相鄰的筋膜或韌帶［6，7］;一般選擇外旋短肌群修補(bǔ)至臀中肌肌腱上，而不修補(bǔ)后方關(guān)節(jié)囊。一直以來，關(guān)于后外側(cè)入路THA時(shí)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群是否需要修復(fù)，學(xué)術(shù)界存在爭議［8］。目前國內(nèi)外主流的觀點(diǎn)是后路軟組織需要修復(fù)，主要原因?yàn)?①通過修復(fù)后方軟組織可以更好恢復(fù)外旋肌群功能以及關(guān)節(jié)囊的包裹假體作用，使之更接近于生理狀態(tài)的髖關(guān)節(jié);并且能取得更好的軟組織平衡，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高髖關(guān)節(jié)早期Harris評分。②后路軟組織修補(bǔ)技術(shù)可降低髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋作用，增加THA后發(fā)生脫位所需要的扭矩力;修復(fù)后方結(jié)構(gòu)可為髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及伸直運(yùn)動提供更大的靜力支持，使旋轉(zhuǎn)壓力載荷變形曲線最接近于術(shù)前正常髖關(guān)節(jié)［9］。③假體置換后通常遺留較大的腔隙，容易引起血腫、感染等并發(fā)癥，通過后路軟組織修補(bǔ)可以縮小殘腔、死腔，減少并發(fā)癥。④THA術(shù)中修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群可明顯減少術(shù)后隱性失血。Liu等［10］通過對1 232例行THA患者的紅細(xì)胞壓積變化進(jìn)行分析顯示，后路軟組織修復(fù)不增加術(shù)中失血量，并可明顯減少術(shù)后隱性失血，尤其對高齡患者具有積極作用，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑤后路軟組織修復(fù)為形成致密的假關(guān)節(jié)囊提供生物學(xué)基礎(chǔ);同時(shí)改善置換后關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)薄弱這一弊端，有效降低術(shù)后早期脫位率。本文A組采用外旋肌群腱性修復(fù)與B組外旋肌群骨性修復(fù)對比，均無早期脫位發(fā)生(這也可能與樣本量不夠大及患者手術(shù)指征選擇有關(guān))，但術(shù)后6個(gè)月Harris評分B組優(yōu)于A組。

THA后路軟組織修補(bǔ)重建對維持髖關(guān)節(jié)的張力、降低術(shù)后早期脫位的發(fā)生有重要意義。根據(jù)髖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，筆者更傾向于采用修復(fù)關(guān)節(jié)囊、短外旋肌群骨性修復(fù)的手術(shù)方式行原位重建。此方式能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，關(guān)節(jié)力學(xué)重建穩(wěn)定，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能。本研究只探討了THA后路軟組織修補(bǔ)重建對早期脫位的影響，其遠(yuǎn)期療效尚需要進(jìn)一步探討。

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