維持性血液透析患者的體液分布及影響因素

張相瑜，郭民，徐海燕

(濰坊醫(yī)學院，山東濰坊261031)

相關研究證實，生物電阻抗射頻分析法對細胞內(nèi)外液測量較為精確，可評估維持性血液透析患者透析后體液分布情況［1，2］。維持性血液透析患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良與患者的臨床預后密切相關［3，4］;及時有效地評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，進而采取必要的干預是改善預后的重要手段。研究顯示，維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況影響體液分布，血清白蛋白是評估營養(yǎng)狀態(tài)的常規(guī)指標［5］。本研究檢測維持性血液透析患者的體液分布情況，并分析血清白蛋白等生化指標對體液分布的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～6月在濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院行維持性血液透析患者72例，男40例、女32例，年齡(52.11±10.68)歲。均為無急慢性炎癥、惡性腫瘤、嚴重肝臟疾病、胸腹腔積液、顯性水腫及體內(nèi)放置有金屬支架或起搏器(對生物電阻抗值有干擾)患者。患者透析齡(24.47±21.19)個月，本次維持性血液透析時間≥3個月。其原發(fā)病為慢性腎小球腎炎48例，糖尿病腎病15例，高血壓腎損害6例，慢性腎盂腎炎1例，原因不明2例。均選擇碳酸氫鹽透析液，透析溫度36℃，透析液流量500 mL/min，透析時間4 h/次，透析頻率2～3次/周，血流量180～230 mL/min。另選擇63例健康查體者為對照組，男33例、女30例，年齡(50.60±10.32)歲，排除高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及肝腎疾病。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 測量受試者身高、腰圍、臀圍及體質量，計算體質量指數(shù)(BMI)和腰臀比(WHR)。血液透析治療開始前抽取空腹靜脈血，使用Olympus Au5400型全自動生化分析儀檢測血清白蛋白、肌酐水平。體液分布于血液透析后檢測，測量前避免飲用大量液體，透析過程中避免輸血和輸液。采用韓國PLUS-Ⅱ多頻生物電阻抗人體成分分析儀，采用整體踝腕測量法，輸入患者姓名、性別、身高、年齡、活動時間后，受試者脫去鞋襪，將足安放在足電極上，雙手握住手電極，手臂與身體自然保持15°角，測量細胞外液(ECW)、細胞內(nèi)液(ICW)，計算總體水(TBW)、細胞外液占體質量的百分比(E/T)、細胞內(nèi)液占體質量的百分比(I/T)和ECW/ICW比值(E/I)。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗;分類變量資料比較用χ2分析，相關性檢驗采用Pearson相關分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組體液及相關指標比較 透析后觀察組體內(nèi)TBW、ECW、E/T、E/I、I/T與對照組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05或＜0.01);兩組ICW數(shù)量比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);對照組BMI高于觀察組(P＜0.01)，兩組 WHR比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組體液及相關指標比較(±s)

表1 兩組體液及相關指標比較(±s)

組別 n TBW(kg) ECW(kg) ICW(kg) E/T I/T E/I BMI(kg/m2)WHR觀察組 72 38.57±7.73 15.15±3.06 23.41±4.78 0.39±0.02 0.61±0.02 0.64±0.05 22.45±4.06 0.83±0.01對照組 63 35.84±6.50 13.61±2.50 22.23±4.19 0.38±0.02 0.62±0.02 0.61±0.05 24.53±3.36 0.84±0.01 P 0.03 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.66

2.2 E/I、血清白蛋白相關因素分析 觀察組透析后E/I與血清白蛋白、血肌酐呈負相關(r分別為-0.449、-0.523，P 均 ＜0.01)，見圖1、圖2。血清白蛋白與血肌酐、I/T呈正相關(r分別為0.532、0.450，P ＜0.05 或 ＜0.01)，與年齡、E/I、E/T 呈負相關(r分別為 -0.427、-0.451、-0.450，P均 ＜0.01)。

圖1 透析后E/I與血清白蛋白的的關系

圖2 透析后E/I與血肌酐的關系

3 討論

本研究顯示，觀察組與對照組比較，TBW、ECW、E/I、E/T升高，I/T降低，表明維持性血液透析患者在透析治療后身體TBW、ECW仍高于正常人，I/T低于正常人，與 Lin 等［6，7］的研究結果存在差異，此可能與受試者的營養(yǎng)狀態(tài)有關。本研究中，維持性血液透析患者透析后E/I與血清白蛋白、血肌酐呈負相關。研究發(fā)現(xiàn)［8］，人體白蛋白的變化會引起I/T的變化，患者體內(nèi)蛋白質能量代謝障礙引起細胞內(nèi)蛋白質減少，而細胞內(nèi)蛋白質減少又使ICW減少，細胞內(nèi)蛋白質與血清白蛋白水平有極強的正相關性，細胞內(nèi)蛋白質減少導致血清白蛋白減少。血肌酐同樣是反映機體營養(yǎng)狀況的相關指標，與肌肉量、營養(yǎng)攝入有關，可反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究中觀察組BMI低于對照組，表明維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況較對照組差;二者WHR無差異，可能由于血透患著長期臥床，或腰骶部水腫等原因導致患者呈中心性肥胖所致。

Usberti等［9］報道，腎病患者的血清白蛋白水平與血漿容量呈顯著正相關。在維持性血液透析患者中，血清白蛋白可能通過對血漿容量的調(diào)節(jié)，影響血液透析后細胞外液的變化。在血液透析期間，隨著血肌酐及尿素氮等物質被逐漸清除，血漿滲透壓下降，如此時血清蛋白嚴重低下，膠體滲透壓降低，會影響液體從組織間隙回充到血管內(nèi)。但患者有效循環(huán)血容量降低，出現(xiàn)脫水狀況，血壓降低，久而久之，也會造成患者E/T升高，容量負荷增加.長期容量負荷過量導致高血壓及心腦血管并發(fā)癥，影響患者的生存質量及生存率［3］。因此認為，患者的營養(yǎng)狀態(tài)與血液容量負荷是存在聯(lián)系的。維持性血液透析患者食欲減退，食物攝入不足，導致蛋白質攝入不足;同時疾病本身、感染、酸中毒及血液透析可加速蛋白質分解并減少蛋白質合成，造成患者營養(yǎng)不良，透析不充分，使得終末期腎衰患者機體毒素清除不夠，體內(nèi)血漿容量過多，使交感神經(jīng)活性增強，更易發(fā)生心血管疾病及高血壓。患者體內(nèi)毒性物質的積累會引起中性粒細胞的異常移動和吞噬功能受抑制，增加CRP等細胞因子的產(chǎn)生，引起機體免疫能力下降，增加感染的風險，形成惡性循環(huán)［10］。

目前全球維持性血液透析患者中蛋白質—能量營養(yǎng)不良的比例為18% ～70%，歐美6個透析中心聯(lián)合評價顯示，33%的血液透析患者存在輕至中度營養(yǎng)不良，8%存在重度營養(yǎng)不良［11］。營養(yǎng)狀況對維持性血液透析患者的生活質量至關重要，血清白蛋白＜30 g/L的患者住院率明顯上升，且營養(yǎng)不良時細胞因子水平升高，引起機體防御能力下降，促進動脈硬化，是血液透析患者死亡的重要原因。因此臨床上應根據(jù)不同的原發(fā)病及病情嚴重程度、個人生活及飲食習慣、個體差異等因素，制訂合理的營養(yǎng)計劃，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，利用生物電阻抗可以比較準確地測定患者細胞內(nèi)外液分布情況，評估容量狀態(tài);E/I與患者營養(yǎng)狀況有一定相關關系，可作為評估營養(yǎng)狀況的一個指標。

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