宮頸環(huán)形電切術(shù)不同宮頸切除深度對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變患者宮頸機(jī)能及生存質(zhì)量的影響

孟釗，謝芳，李潔明

(廣東省婦幼保健院，廣州510000)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)為癌前病變，與宮頸癌的發(fā)生關(guān)系密切［1～4］。傳統(tǒng)治療CIN采取冷刀錐切術(shù)，但其術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)宮頸機(jī)能影響較大，現(xiàn)已逐漸被宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)取代。LEEP治療CIN近、遠(yuǎn)期療效都比較理想，且對(duì)術(shù)后宮頸生理及機(jī)能的恢復(fù)影響較小，是治療CIN的首選方式。本研究觀察了LEEP術(shù)中不同宮頸切除范圍對(duì)宮頸機(jī)能及生存質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月～2013年2月在我院接受LEEP治療的408例CIN患者，年齡24～46歲。均符合CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)組織病理活檢確診［5，6］。排除嚴(yán)重心腦血管疾病、血液性疾病、存在手術(shù)禁忌證、術(shù)后未接受定期隨訪(fǎng)者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各204例。觀察組年齡(36.81±2.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.11±3.9)kg/m2，CIN 病程(4.98 ±4.71)年，孕次(2.12±0.42)次，產(chǎn)次(0.88±0.66)次;CIN 1級(jí)24例，CIN 2級(jí)112例，CIN 3級(jí)68例。對(duì)照組年齡(37.12±3.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.89±2.8)kg/m2，CIN病程(4.04±4.91)年，孕次(1.89±0.36)次，產(chǎn)次(0.92±0.71)次;CIN 1級(jí)20例，CIN 2級(jí)116例，CIN 3級(jí)68例。兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、文化程度、CIN分期具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行白帶檢查及陰道鏡檢查。患者取截石位，采用LEEP儀行LEEP宮頸切除。輸出功率為60 W。觀察組宮頸切除深度為15～20 mm，對(duì)照組為21～25 mm。創(chuàng)面予電極電凝止血，術(shù)后用碘仿紗布遮住創(chuàng)面，于術(shù)后24～48 h取出。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組近遠(yuǎn)期療效，包括治愈率(CIN消失為治愈)和CIN級(jí)別變化。宮頸修復(fù)標(biāo)準(zhǔn):部分愈合為愈合不全、黏膜增生，完全愈合為宮頸完全光滑、肥大縮小;宮頸狹窄程度:輕度狹窄為宮頸較正常狹窄，中度狹窄為狹窄程度影響月經(jīng)流出、引起月經(jīng)不調(diào)，重度狹窄為完全狹窄、月經(jīng)完全無(wú)法流出。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，統(tǒng)計(jì)性生活時(shí)宮頸裂傷、宮頸機(jī)能不全等相關(guān)并發(fā)癥。用 WHOQOLBREF量表評(píng)估生活質(zhì)量［5，6］，主要包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域(本文未評(píng)價(jià)環(huán)境領(lǐng)域)及總體健康和總體生存質(zhì)量等問(wèn)題。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后近期療效比較 觀察組術(shù)中出血量為(14.89±2.76)mL，手術(shù)時(shí)間為(10.32±1.3)min，術(shù)后出血(淡黃血水)132例(64.71%);對(duì)照組分別為(15.62±3.12)mL、(10.59±1.2)min、124例(60.78%)。兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。術(shù)后觀察組治愈202例(99.02%)，術(shù)后CIN級(jí)別下降40例(19.61%);對(duì)照組分別為198例(97.06%)、44例(21.57%)。兩組手術(shù)治愈率及CIN級(jí)別變化比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

2.2 兩組術(shù)后宮頸修復(fù)、宮頸狹窄情況比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月宮頸部分愈合52例(25.49%)、完全愈合152例(74.51%);對(duì)照組分別為96例(47.06%)、108例(52.94%)。兩組宮頸修復(fù)情況比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.05)。觀察組術(shù)后宮頸狹窄輕度154例(75.49%)、中度38例(18.63%)、重度12例(5.88%)，對(duì)照組分別為104例(50.98%)、56例(27.45%)、44例(21.57%)。觀察組宮頸狹窄情況較對(duì)照組明顯減輕(P＜0.01)。

2.3 兩組隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生術(shù)后感染12例(5.88%)，性生活時(shí)宮頸裂傷10例(4.90%)，宮頸機(jī)能不全4例(1.96%);對(duì)照組分別為 18例(8.82%)、32例(15.69%)、22例(10.78%)。觀察組宮頸裂傷、宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)。

2.5 兩組生存質(zhì)量比較 兩組術(shù)后WHOQOLBREF評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后WHOQOL-BREF評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組術(shù)后WHOQOL-BREF評(píng)分比較(分，±s)

組別 n 生存質(zhì)量自評(píng) 健康狀況自評(píng) 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域觀察組 204 3.77±0.72 3.69±0.57 10.58±3.52 13.82±1.01 10.99±1.11對(duì)照組 204 3.51±0.78 3.49±0.52 9.16±3.42 13.34±0.92 10.26±1.02 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

LEEP 是目前治療 CIN 的首選［7，8］。LEEP 術(shù)中宮頸切除深度多為15～25 mm，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。LEEP將部分宮頸陰道部組織錐形切除，如切除組織較多，可引起宮頸口松弛或?qū)m頸機(jī)能不全，嚴(yán)重者可導(dǎo)致女性不育［9］。關(guān)于LEEP術(shù)中宮頸切除深度不同對(duì)手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效的影響，不同學(xué)者的看法不盡相同［10～13］。有學(xué)者認(rèn)為，LEEP切除深度對(duì)近期手術(shù)結(jié)果(如術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間等)影響不大［10］。國(guó)內(nèi)高莉麗等［11］研究認(rèn)為，切除深度對(duì)手術(shù)結(jié)果有較大的影響，應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體的具體情況采取不同的切除深度。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相似，術(shù)后治愈率、CIN術(shù)后級(jí)別變化、出血情況、術(shù)后感染發(fā)生率也與對(duì)照組接近。提示LEEP術(shù)中宮頸切除深度不一樣，對(duì)近期手術(shù)結(jié)果影響不大，不同深度患者手術(shù)綜合情況均較理想。

CIN手術(shù)治療療效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一是術(shù)后患者宮頸生理及機(jī)能方面的恢復(fù)情況。錢(qián)菊芬等［10］報(bào)道，LEEP治療CIN術(shù)后宮頸恢復(fù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)，且術(shù)后宮頸狹窄的發(fā)生率明顯減少。高莉麗等［11］報(bào)道，LEEP術(shù)中宮頸切除深度不同對(duì)術(shù)后宮頸創(chuàng)面修復(fù)及宮頸機(jī)能的恢復(fù)影響很大。本研究顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的宮頸修復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后宮頸狹窄情況明顯輕于對(duì)照組。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示LEEP術(shù)中不同切除深度對(duì)術(shù)后宮頸修復(fù)及狹窄的發(fā)生影響不一，15～20 mm的切除深度更利于術(shù)后宮頸盡快修復(fù)和機(jī)能恢復(fù)，而21～25 mm深度則延長(zhǎng)了宮頸修復(fù)的時(shí)間，不利于患者盡快恢復(fù)。LEEP術(shù)中宮頸切除深度較深，導(dǎo)致術(shù)后宮頸不能完全修復(fù)，術(shù)后宮頸狹窄的發(fā)生率也明顯增高，且狹窄程度加重。LEEP切除深度在20 mm以?xún)?nèi)時(shí)，一般不會(huì)影響術(shù)后宮頸恢復(fù)，而深度超過(guò)20 mm時(shí)可增加術(shù)后宮頸狹窄、裂傷及宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率。舒焰紅等［13］報(bào)道，LEEP切除深度過(guò)大，術(shù)后發(fā)生宮頸裂傷的概率明顯增高，對(duì)女性患者術(shù)后生存影響較大。本研究隨訪(fǎng)顯示，觀察組宮頸裂傷、宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示LEEP術(shù)中宮頸切除深度較深易引發(fā)性生活時(shí)宮頸裂傷及機(jī)能不全等并發(fā)癥，對(duì)宮頸生理及宮頸機(jī)能影響較大。宮頸裂傷對(duì)女性本身傷害較大，嚴(yán)重影響性生活及正常生活，而宮頸機(jī)能不全則增加了女性不育及流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

CIN易對(duì)患者造成心理負(fù)擔(dān)，使其長(zhǎng)期處于壓抑、抑郁狀態(tài)中，明顯降低生活質(zhì)量，產(chǎn)生不良影響。不同手術(shù)的治療效果不同，對(duì)女性生存質(zhì)量的影響也不一樣。LEEP術(shù)中切除深度不同，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期宮頸及機(jī)體功能恢復(fù)程度不同，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生比例也不完全相同。本研究隨訪(fǎng)顯示，觀察組生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，尤其在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域方面的改善更明顯。其原因可能為患者身體和心理是一個(gè)有機(jī)整體，任何一方處于不健康狀態(tài)都會(huì)明顯影響日常生活。提示臨床醫(yī)生采取LEEP治療時(shí)在宮頸切除深度方面一定要采取慎重態(tài)度，最好根據(jù)不同患者不同疾病狀態(tài)采取針對(duì)性的切除方式，盡量縮小切除范圍;術(shù)后加強(qiáng)與患者的溝通交流，以減少手術(shù)或疾病本身對(duì)患者身心的不良影響。

綜上所述，LEEP術(shù)中宮頸切除深度對(duì)女性一般手術(shù)效果影響不大，但對(duì)女性術(shù)后宮頸修復(fù)、宮頸狹窄、宮頸裂傷、宮頸機(jī)能不全的發(fā)生影響較大，進(jìn)而對(duì)患者生存質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。20 mm以下的切除深度對(duì)女性術(shù)后宮頸生理、機(jī)能及生存質(zhì)量的影響較小。建議婦產(chǎn)科醫(yī)生在LEEP術(shù)中慎重選擇宮頸切除深度，減少手術(shù)對(duì)患者的損害程度。

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