預(yù)防性應(yīng)用抗生素對肝硬化上消化道出血患者感染的影響

劉莉，朱文艷，馮姝，李勝男，錢靜，梁樹人，陸偉，高斌，，4

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2天津市西青醫(yī)院;3天津市第二人民醫(yī)院;4泰達國際心血管醫(yī)院)

上消化道出血是肝硬化最常見并發(fā)癥，患者由于反復(fù)出血、腹水和肝功能低下等因素，增加了感染的風(fēng)險［1，2］。因此，國外推薦肝硬化合并上消化道出血患者靜脈給予頭孢曲松鈉預(yù)防感染［3］。我國在肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張出血的防治共識中，建議肝硬化上消化道出血患者應(yīng)短期抗生素預(yù)防治療［4］，降低了此類患者的感染率［5～7］。本研究對頭孢曲松鈉預(yù)防硬化合并上消化道出血患者感染的療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年1月～2013年12月天津市第二人民醫(yī)院收治的肝硬化上消化道出血患者383例，根據(jù)治療情況分為預(yù)防用藥組210例和未預(yù)防用藥組173例。預(yù)防用藥組男160例、女50例，其中乙型肝炎肝硬化147例，丙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化14例，自身免疫性肝炎肝硬化11例，不明原因肝硬化13例;白細胞(6.49±3.55)×109/L，紅細胞(2.95±0.79)×1012/L，紅細胞壓積(28.43±11.4)%，PT(17.85±3.66)s，白蛋白(28.44±5.75)g/L，Child-Pugh A級123例、B級66例、C級21例。未預(yù)防用藥組男134例、女39例，其中乙型肝炎肝硬化138例，丙型肝炎肝硬化12例，酒精性肝硬化5例，自身免疫性肝炎肝硬化2例，不明原因肝硬化16例;白細胞(5.57±3.92)×109/L，紅細胞(2.97±0.77)×1012/L，紅細胞壓積(27.00±7.00)%，PT(16.93±7.39)s，白蛋白(29.49±6.13)g/L，Child-Pugh A級115例、B級38例、C級20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排除標準:存在院外感染或2周內(nèi)使用抗生素治療者;入院＜48 h死亡者;住院時間＜10 d者;出血時間＞2 d入院者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 預(yù)防用藥組入院后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用抗生素預(yù)防感染，頭孢曲松鈉靜脈滴注1 g，1次/d;對其過敏者(共2例)選用左氧氟沙星靜脈滴注0.4 g，1次/d;預(yù)防感染治療7 d。未預(yù)防用藥組不使用抗生素。比較10 d內(nèi)兩組發(fā)生感染、消化道再出血以及感染患者的病原菌分布情況。

1.2.2 感染判斷 感染判斷以患者停止出血后10 d內(nèi)發(fā)生的感染作為本次觀察的感染。其中自發(fā)性腹膜炎(SBP)有明顯臨床癥狀和體征，或者多形核白細胞＞250×106/L，或者腹水細菌培養(yǎng)呈陽性，排除其他感染情況診斷。呼吸道感染為患者有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、分泌物細菌培養(yǎng)為陽性或者相應(yīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查陽性。存在尿路刺激癥，可考慮尿路感染。患者有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)陽性者為菌血癥。患者有明顯腮腺炎癥狀及體征，且致病菌培養(yǎng)為陽性診斷為化膿性腮腺炎。患者體溫＞37.5℃持續(xù)6 h以上，中性粒細胞有左移現(xiàn)象，無明顯的感染灶，為疑似感染。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各類感染發(fā)生情況 預(yù)防用藥組發(fā)生感染29例，感染率為13.80%;未預(yù)防用藥組患者發(fā)生感染64例，感染率為36.99%;兩組間感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組感染發(fā)生情況見表1。

表1 兩組各類感染發(fā)生情況比較［例(%)］

2.2 兩組感染樣本培養(yǎng)檢測結(jié)果 預(yù)防用藥組送檢感染標本36次(送檢率17.14%)，檢測結(jié)果陽性標本6次，陽性檢出率16.67%。未預(yù)防用藥組送檢感染標本59次(送檢率34.10%)，檢測結(jié)果陽性標本18次，陽性檢出率30.51%。預(yù)防用藥組感染樣本分離出病原菌6株，其中大腸埃希菌3株、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌各1株。未使用抗生素組檢測出病原菌共18株，其中大腸埃希菌8株、肺炎克雷伯桿菌4株、金黃色葡萄球菌2株以及屎腸球菌、臭鼻克雷伯桿菌、噬水單胞菌、溶血巴斯德菌各1株。

2.3 預(yù)防用藥與消化道再出血的相關(guān)性 預(yù)防用藥組發(fā)生再出血23例，再出血率10.95%;未預(yù)防用藥組發(fā)生再出血患者35例，再出血率20.23%。未預(yù)防用藥組再出血率高于預(yù)防用藥組(P＜0.05)。

3 討論

上消化道出血是肝硬化發(fā)生感染的高危因素［8］。本研究中，預(yù)防使用頭孢曲松鈉組的感染發(fā)生率與未預(yù)防用藥組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明應(yīng)用頭孢曲松鈉預(yù)防感染有效。本研究觀察到肝硬化合并上消化道出血患者發(fā)生感染的部位主要有腹腔、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液。對比發(fā)現(xiàn)兩組患者上消化道出血后出現(xiàn)原發(fā)性腹膜炎和泌尿系感染的發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)意義，說明頭孢曲松鈉預(yù)防原發(fā)性腹膜炎、泌尿系感染作用明顯。原發(fā)性腹膜炎發(fā)生機制可能系肝硬化患者門靜脈壓力增高，腸道淤血導(dǎo)致腸壁通透性增加，腸道內(nèi)菌群上移進入門脈，可以不通過肝臟的過濾和吞噬作用進入體循環(huán)，從而可形成菌血癥和引發(fā)腹膜炎。有研究顯示，活動性肝硬化合并上消化道出血的患者使用頭孢曲松鈉預(yù)防感染可以顯著降低菌血癥的發(fā)生率［9］。在我國，肝硬化大多數(shù)由病毒性肝炎發(fā)展而來，而國外多為酒精性肝硬化。本研究中使用頭孢曲松鈉預(yù)防用藥組感染發(fā)生率為13.80%。國外Fernández的研究中，頭孢曲松鈉預(yù)防性用藥組感染發(fā)生率為11%。顯示由不同病因?qū)е碌母斡不瘧?yīng)用頭孢曲松鈉預(yù)防其感染發(fā)生率并無較大差異。

本研究中感染標本檢出的主要細菌有大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌3株，主要出現(xiàn)在呼吸道、血液、腹水、尿液中。藥敏試驗顯示頭孢曲松鈉對這些細菌均敏感。頭孢曲松鈉作為第三代頭孢菌素對大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有強大抗菌活性［10］，并且在所有β-內(nèi)酰胺類抗生素中其半衰期是最長。其常見不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)［9］，本研究中僅觀察到2例。肝硬化合并上消化道出血患者發(fā)生感染后，可引起消化道再出血，并可進而誘發(fā)肝性腦病以及其他臟器功能衰竭。國內(nèi)學(xué)者研究顯示，肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)防用藥可降低再出血發(fā)生風(fēng)險［1］。本研究中，預(yù)防用藥組再出血率10.95%，較未預(yù)防用藥組明顯降低，進一步證實應(yīng)用頭孢曲松鈉預(yù)防感染可以減少再出血率。進一步證實應(yīng)用頭孢曲松鈉預(yù)防感染可以減少再出血率。有研究報道，在肝硬化合并上消化道出血的患者中，細菌感染與控制出血失敗獨立相關(guān)。因此，預(yù)防細菌感染，可以有效地減少上消化道再出血。

綜上所述，肝硬化合并上消化道出血使用頭孢曲松鈉預(yù)防感染與未預(yù)防感染患者在感染發(fā)生率、上消化道再出血等方面均存在統(tǒng)計學(xué)差異;證實對此類患者短期應(yīng)用頭孢曲松鈉可有效預(yù)防自發(fā)性腹膜炎、菌血癥、泌尿系感染，減少上消化道再出血機會，此與國內(nèi)外肝硬化合并上消化道的治療指南保持一致。本文未研究肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素對生存期的影響，此部分內(nèi)容將在今后的工作中進一步研究。

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