2型糖尿病及其視網膜病變患者中性粒細胞／淋巴細胞比值變化和意義

殷 俏 郭淑芹 張云良 王 君 馬朝朋 提素芳 康軍朋 孟令榮

微血管病變是2型糖尿病（T2DM）的常見并發癥，慢性炎癥通過影響胰島素抵抗（ⅠR），可加速這一并發癥的進展［1，2］。糖尿病視網膜病變（DR）是T2DM的常見微血管病變之一，也是患者致盲的主要原因［3］。DR發病機制是目前DM研究的重要課題。外周血中性粒細胞（N）與淋巴細胞（L）比值（NLR）作為一種廉價、簡單且較中性粒細胞計數更加實用的炎性標記物，已被用作糖尿病微血管并發癥及糖尿病腎病（DN）惡化程度的預測指標。研究證明NLR是癌癥和心血管疾病預后的危險因素［4，5］，但國內有關NLR在DR中的作用及臨床變化的相關報道較少。因此，本文觀察分析DR患者NLR水平變化及其作用和意義，為DR機制研究和臨床治療監測提供初步實驗室依據。

1 材料與方法

1.1 對象和分組

2014－01－2014－11，選取在河北省保定市第一中心醫院就診T2DM及合并DR患者183例，其中單純T2DM患者64例（DM組），非增生性DR患者28例（NPDR組），增生性DR患者36例（PDR組），另選體檢健康人群55例作為正常對照組（NC組）。首診時詢問并記錄研究對象的性別、年齡，常規方法測定身高、體重，計算體重指數（BMⅠ）＝體重（kg）／身高2（m2）。同時測量收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等基線指標。統計學分析顯示四組間性別分布（χ2＝0.612）、年齡（F＝2.66）、BMⅠ（F＝2.64）、SBP（F＝2.29）和DBP（F＝1.98）差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組基線指標比較

1.2 病例診斷、納入和排除標準

T2DM診斷符合1999年 WHO診斷標準［6］；NPDR和PDR依據2002年國際糖尿病性視網膜病變分期標準［7］進行分期（Ⅰ－Ⅵ期）后確定，即Ⅰ期：僅有毛細血管瘤樣膨出改變；Ⅱ期：介于輕度到重度之間的視網膜病變，可合并視網膜出血、硬滲和棉絮斑；Ⅲ期：每象限視網膜內出血點≥20個，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網膜內微血管異常，無明顯特征的增生性DR；Ⅳ期：出現視網膜新生血管（NⅤE）或視乳頭新生血管（NⅤD），當 NⅤD＞1／4－1／3視乳頭直徑（DA）或NⅤE＞1／2DA，或伴視網膜前出血或玻璃體出血時稱PDR；Ⅴ期：出現纖維膜，可伴視網膜前出血或玻璃體出血；Ⅵ期：牽拉性視網膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管。Ⅰ－Ⅲ期患者為NPDR，Ⅳ－Ⅵ期患者為PDR。滿足以上診斷標準者分別納入T2DM組、NPDR組和PDR組。三組均排除：（1）患有感染性疾病、肝臟疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤疾病患者；（2）伴有1型糖尿病、特殊類型糖尿病、糖尿病急性并發癥、甲狀腺疾病、自身免疫疾病、外傷等疾病患者；（3）1月內服用過影響血液流變性的藥物、糖皮質激素、非甾體抗炎藥物等患者。

1.3 檢驗指標和方法

三病例組均于藥物治療前，所有研究對象均禁食10h于次日清晨采集肘靜脈血6ml，其中3ml全血加入EDTA抗凝劑，用于檢測N、L及糖化血紅蛋白（HbA1c），另外未加抗凝劑的3ml全血于室溫下3 000r／min離心15min后取上清液，用于檢測空腹血糖（FPG）及胰島素（FⅠNS）。采用日本希森美康公司生產XE－2100型血球儀及原廠配套試劑（批號：3L8368）測定 N、L，并計算 NLR。采用日本日立公司生產全自動7600型血生化儀測定FPG含量，試劑由上海名典公司提供（批號：141202）。采用日本愛科萊HA8180型儀器及原廠配套試劑（批號：4L1321）測定HbA1c含量。采用德國羅氏E601型免疫發光儀及原廠配套試劑（批號：18095303）測定FⅠNS。計算穩態胰島素抵抗指數（HOMA－ⅠR）＝［FPG（mmol／L）×FⅠNS（mⅠU／L）／22.5］。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0統計學軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，方差齊性采用Levene檢驗。方差齊者多組間比較用方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗；方差不齊者多組間比較采用非參數H檢驗，兩兩比較采用Nemenyi檢驗。計數資料采用χ2檢驗。相關性檢驗采用pearson分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組N、L及NLR水平比較

2.1.1 各組N、L及NLR比較：單因素方差分析顯示，四組間N無統計學差異（P＞0.05）；四組間L和NLR差異有統計學意義（P＜0.01）。兩兩比較，DM組與 NC組L無明顯差異（χ2＝5.56，P＞0.05），NPDR組、PDR組較DM 組L明顯減少（χ2＝10.51、26.26，P＜0.05），PDR組減少更明顯（χ2＝8.93，P＜0.05）。NC組、DM 組、NPDR組、PDR組NLR呈NC組＜DM組＜NPDR組＜PDR組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

2.1.2 各組 HbA1c、FPG、FⅠNS及 HOMA－ⅠR水

表2 各組間N、L及NLR比較（±s）

表2 各組間N、L及NLR比較（±s）

注：與 NC組比較，1）P＜0.05；與 DM 組比較，2）P＜0.05；與 NPDR組比較，3）P＜0.05

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平比較：四組間 HbA1c、FPG、FⅠNS及 HOMA－ⅠR差異均有統計學意義（P＜0.05）。與NC組比較，DM 組、NPDR 組、PDR 組 HbA1c、FPG、FⅠNS、HOMA－ⅠR均顯著升高（t均＞2.00，P＜0.05）。與DM組比較，PDR組 HbA1c顯著升高（t＝728.50，P＜0.01），NPDR組、PDR組 HOMA－ⅠR顯著升高（t＝444.00、347.00，P＜0.01）。見表3。

表3 各組間血糖相關指標比較（±s）

表3 各組間血糖相關指標比較（±s）

注：與 NC組比較，1）P＜0.05；與 DM 組比較，2）P＜0.01；與 NPDR組比較，3）P＜0.01

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2.2 DR患者NLR與HOMA－ⅠR的相關性

pearson相關分析表明，DR患者NLR與HOMA－ⅠR水平呈顯著正相關（r＝0.354，P＜0.05）。

3 討 論

國外文獻已有NLR在糖尿病微血管病變中作用的報道，如 Okyay等［4］、Azab等［5］分別報道了NLR對DN惡化程度的預測價值，Ulu等［8］報道了NLR不僅可快速、可靠的預測DR的發生，而且可估計其嚴重程度。本研究進一步證實DR患者NLR明顯升高，PDR患者升高更顯著，且NLR與HOMA－ⅠR呈顯著正相關，表明NLR可能參與了DR病理生理過程，其水平升高可反映患者胰島素抵抗或病情嚴重程度。

研究認為多種炎性因子，如腫瘤壞死因子α（TNF－α）［9］、白 細 胞 介 素－1β（ⅠL－1β）［10］、白 細 胞 介素－6（ⅠL－6）［11］、趨化因子 CCL2、CCL5、CXCL8、CXCL10、CXCL12［12］在 DR 患者玻璃體、眼部纖維血管膜高表達，從而對病情進展起重要作用［13］，也可能造成外周血N與L比例失衡。這些病理變化可能由于胰島素抵抗性高糖對細胞因子和N及L的毒性作用造成。有文獻報道，T2DM血糖控制較差的患者，外周血L氧化性DNA損傷增加［14］，L凋亡增多［15］；與此相反，外周血N凋亡減少，受損N清除時間延長，綿延至慢性炎癥［16］，而慢性炎癥又加重胰島素抵抗，加速高糖毒性［17］。如此惡性循環，使N、L與胰島素抵抗相互作用，互為因果，所以出現如本研究發現的上述現象。不過本研究尚未發現DM組、NPDR組、PDR組之間血糖的明顯差異，這可能與所納入的病例血糖控制較好有關。

以往認為DR的發生是高血糖、多元醇－肌醇代謝異常、血流動力學障礙、凝血機制異常、蛋白質非酶促糖基化、氧自由基形成及血管增生因子等多種因素的協同作用［17］。本文結果提示炎癥細胞（N、L）也可能參與其中。NLR代表兩個既互補又矛盾的免疫系統，N是非特異性炎癥啟動的第一道防線，L是炎癥的監管、保護元件［18］。DR患者細胞間粘附 分 子－1（ⅠCAM－1）和 血 管 細 胞 黏 附 分 子－1（ⅤCAM－1）表達增多，吸引 N 及L至血管壁［19，20］產生更多的活性氧化物質［21］，進而加速N及L的黏附并增加血管內皮滲透性，導致血管內皮細胞功能障礙［22］，衍生NO減少，毛細血管擴張作用減弱，致使眼組織微循環血流減少，加重DR病情。

綜上所述，炎癥細胞（N、L）及NLR變化可能是DR發生的重要因素。抑制炎癥通路可能是未來治療糖尿病性視網膜病變的新思路。而且NLR水平測定對DR的臨床診斷也有積極意義和價值。