我院促進臨床合理用藥的信息化實踐

沈文超，丁 艷（平湖市第一人民醫院藥劑科，浙江 平湖 314200）

隨著現代醫療技術水平的發展和新藥不斷上市，醫師在治療疾病時選擇用藥的余地越來越大，但隨之而來的不規范、不適宜及超常規用藥現象也日益嚴重[1]。藥品是臨床治病救人的最主要手段之一，但若使用不當，不僅會對患者造成傷害，而且也會給醫院、醫師帶來經濟、名譽、時間上的損失。因此，藥物的規范、合理使用是醫院臨床治療質量控制的關鍵環節。

目前，信息化技術已廣泛應用于醫院的日常管理工作中，信息化的藥學工作已成為規范醫師處方行為、提高處方質量、促進臨床安全與合理用藥、有效提高藥學工作效率與質量的重要手段。我院藥事管理部門于2012年引進“逸曜合理用藥管理系統”，并將其嵌入醫院信息管理系統（HIS）中，依據相關藥事法規要求與醫院管理需要，針對我院處方點評中存在的用藥問題，構建信息化管理系統，探索并建立了智能化、精細化的處方管理軟件，在臨床實際應用中取得了滿意效果，現介紹如下。

1 合理用藥管理系統的構建與應用

逸曜合理用藥管理系統由杭州逸曜信息技術有限公司研發。其基于JAVA的B/S架構，在Windows桌面操作系統運行，以IE 7為瀏覽器。采用基于規則的人工智能系統，完全模仿臨床用藥的邏輯推理方式，采用智能推理技術，知識庫邏輯描述和智能引擎軟件的分離。整個規則建立和調整過程不需計算機技術人員參與，知識庫完全由具備專業資質的臨床藥師建立，實現了專業藥師與計算機軟件技術的完美結合。可根據醫療機構合理用藥管理的實際需求構建功能模塊，特別適用于中、小型醫院的用藥管理。

1.1 準確建立和錄入藥品基本信息與藥品說明書，方便臨床醫師了解與查詢

1.1.1 藥品基本信息維護 由醫院藥庫藥學人員在HIS中維護藥品的基本信息，門診醫師工作站與住院醫囑開具時可直接調取該藥品的基本信息，內容包括藥品通用名、商品名、規格、劑型、劑量、生產廠家、零售價、藥品類別、藥理類別、醫保限定范圍、醫保自付比例、基本藥物情況（國家、省級）、藥品屬性（普通藥品、麻醉藥品、一類精神藥品、二類精神藥品、高危藥品、皮試藥）、門診可拆零數及單位等，便于醫護人員方便快捷地查詢各藥品的詳細信息。

1.1.2 電子藥品說明書查詢 逸曜合理用藥管理系統中自帶7000種市場上常見品種的藥品說明書。醫院HIS門診及住院工作站中，醫師在開具藥品時，只需用右鍵點擊該藥品，即可自動鏈接查詢到該藥品的最新版電子說明書，便于醫師了解和掌握相關的藥品信息。

1.2 對特定藥品設定處方開具權限，實行分級管理

按照相關藥事管理法規[2-4]，在醫師開具抗菌藥物、糖皮質激素類藥等特定藥品處方時設定相應處方權限。如，臨床醫師開具抗菌藥物處方或醫囑時，逸曜合理用藥管理系統設定特定職稱與科室要求，依據HIS中開具該藥物時登陸的科室與醫師工號，自動判別該醫師是否具有開具此級別抗菌藥物的權限。這一功能的實現，便于藥品分級管理。

1.3 設定藥品處方限量，避免藥品超量使用

根據藥品說明書和《處方管理辦法》，設定每個藥品的單次最大劑量、每日給藥頻次和給藥途徑等信息，特別針對門、急診處方中藥品設定了單個藥品單張處方最大開具數量。如，處方纈沙坦膠囊（80mg×7粒），每次最大劑量為160mg，每日1次、口服，每人次單張門診處方最多開5盒，每人次單張急診處方最多開1盒。若醫師處方不符合設定規則，系統會出現相應提示，并攔截該處方的形成，醫師修改處方后方可保存。又如，艾司唑侖片（1mg/片），規則設定為單張處方單次最多開42粒，若處方超過規則限定總量，醫師修改處方后方可保存。可避免不了解藥物信息導致的使用不規范和醫師誤操作引起的單次劑量過大、處方藥物總量超《處方管理辦法》規定等情況。

1.4 限定專科用藥、特殊病種用藥

通過逸曜合理用藥管理系統可實現對藥品使用的特殊管理需求。對市場供應特別緊張的藥物，設定專科醫師開具，確保臨床正常需求。如甲巰咪唑片，市場供應特別緊張時，規則設定為對內分泌科和普外專科醫師開放，只有該科室的醫師才能開具此類藥物。有些特殊病種，用藥劑量較正常劑量大很多，可通過病種進行調整。如，碳酸鈣D3片在甲狀腺癌根治術后單次劑量調整為最大2400mg，醫師在HIS工作站輸入正確診斷后，逸曜合理用藥管理系統能智能判斷該處方為合理。

1.5 限定重復用藥，避免藥品重復使用

在逸曜合理用藥管理系統中比對好各個藥品后，對某些藥理作用相似、不宜同時使用或醫師為繞開處方用藥單次限定量規定重復開具同樣醫囑藥品的情況進行管理。如，同屬他汀類、鈣通道阻滯劑類等藥物設定為在同一天同一患者在不同科室醫囑用藥時不能同時開具，只能選用1個，出現重復時，提示醫師“該患者已經開過某某藥品，請避免重復使用”，并攔截該處方的形成，避免同類藥物的重復給藥。

1.6 限定注射用藥物溶劑，避免藥物效價降低

1.6.1 限定注射用質子泵抑制劑（PPIs）類藥溶劑 我國上市銷售的注射劑用PPIs包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。4種產品在葡萄糖注射液中的穩定性均不佳，配制后數小時內可發生顏色變化、有效成分降低和有關物質含量增加的情況[5]。在逸曜合理用藥管理系統中，設定該類藥使用時的同組配伍溶劑為0.9%氯化鈉注射液100ml，避免使用不適當的溶劑而導致有效成分降低，增加藥物使用安全性。

1.6.2 限定靜脈使用細胞毒性藥物類藥溶劑 化療藥物選擇溶劑時，應按照說明書的要求選擇恰當的溶劑進行配制，否則藥物不易溶解或發生不穩定現象。臨床上普遍使用的溶劑多為生理鹽水等中性液體，但也有不少化療藥的溶劑是有特殊要求的[6-8]。在逸曜合理用藥管理系統中，可設定該類藥使用時的同組配伍溶劑。如注射用甲氨蝶呤、卡鉑注射液等設定需要使用5%～10%萄葡糖注射液作為溶劑；非小細胞肺癌化療方案中的吉西他濱，溶劑必須選擇0.9%氯化鈉注射液100ml。如醫師處方時同組溶劑沒有使用規定溶劑，由逸曜合理用藥管理系統作出智能判斷，攔截該處方在HIS中生成。

1.6.3 限定其他有特殊規定的藥物配伍溶劑 如鹽酸胺碘酮注射液（可達龍）只可與5%葡萄糖注射液配伍，依達拉奉注射液（必存）只可與0.9%氯化鈉注射液配伍等。上述情況也由逸曜合理用藥管理系統設定，當使用該藥物時，同組溶劑選擇正確時才能生成合格的處方，從源頭上避免了不合理溶劑的使用，保證了臨床用藥的安全性。

1.7 限定禁忌用藥，確保用藥安全

臨床用藥過程中，關注藥物禁忌證，是確保用藥安全性的重要一環。利用逸曜合理用藥管理系統，收集各種藥物的禁忌證并在開具相應藥物時進行限定，避免禁忌證。如相關研究資料和藥品說明書均提示，喹諾酮類藥具有致軟骨毒性，損傷處于發育階段的幼齡動物的關節軟骨的危害，應避免用于18歲以下未成年人；左氧氟沙星注射液說明書明確提示“18歲以下患者禁用”[9]。因此，在該系統中設立了18歲以下患者禁止使用喹諾酮類藥的邏輯規則的限定，當醫師給18歲以下患者開具該類藥時，系統會自動攔截該處方的生成，并提示醫師“該藥品18歲以下患者禁用”，從而避免了不合理用藥。又如，酚酞片說明書提示，闌尾炎、直腸出血未明確診斷、充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻者禁用，當醫師處方酚酞片時，患者處方診斷包含以上疾病則系統會自動攔截該處方的生成，并提示醫師相應藥物禁忌信息，避免該類患者使用此藥物，確保醫療安全。

1.8 限定高危藥品適應證，確保用藥安全

由高危藥品引起的藥品不良事件時有發生，如何規避高危藥品帶來的用藥風險是醫院用藥管理的重要課題。我院通過逸曜合理用藥管理系統對全院高危藥物處方時適應證的限定，避免因醫師錯誤輸入處方產生的醫療用藥風險。如，注射用環磷酰胺適應證限定為惡性淋巴瘤、急慢淋巴細胞白血病、多發性骨髓瘤、乳腺癌、睪丸腫瘤、卵巢癌、肺癌、頭頸部鱗癌、鼻咽癌、神經母細胞瘤、橫紋肌肉瘤及骨肉瘤。醫師處方該藥時必須包括以上診斷，如果處方診斷不符合以上設定，系統會自動攔截該處方形成，并提示醫師“該藥物為高危藥物，請明確診斷后使用”，從而避免如診斷輸入心肌炎、醫師處方醫囑注射用環磷腺苷但在電腦上操作時誤選注射用環磷酰胺；又如，需輸入阿糖腺苷而誤輸阿糖胞苷等錯誤的發生。

2 實施結果

2.1 處方合理率逐年提高

通過引進并使用逸曜合理用藥管理系統，我院醫師處方規范性和處方合理率逐年提高，不規范處方率和用藥不適宜處方率顯著下降；同時，重復給藥、無正當理由為同一患者開具2種以上藥理作用相同的藥物等超常處方現象未再發生。2011－2013年我院處方合理率變化情況見表1。

表1 2011－2013年我院處方合理率變化情況（%）Tab 1 Change of prescription reasonable rate in our hospital during 2011-2013（%）

2.2 藥事管理水平得到顯著提高

通過采取以上信息化手段，我院按《醫療機構藥事管理規定》《抗菌藥物管理辦法》《處方管理辦法》等相關藥事法規要求實施的以患者為中心、以臨床藥學為基礎，促進臨床合理用藥的技術服務更加科學、有效[10]。全院抗菌藥物使用、基本藥物各項指標趨于合理，醫療費用顯著下降，減少了臨床用藥中的不合理現象。2011－2013年我院相關藥事指標變化情況見表2。

表2 2011－2013年我院相關藥事指標變化情況Tab 2 Change of related pharmaceutical index in our hospital during 2011-2013

3 討論

通過采用信息化干預手段，我院從源頭上對處方形成過程中的各種不合理行為采取了有效預警、限制、攔截等措施，提高了處方質量，降低了臨床用藥風險；同時，也為抗菌藥物、高危藥物、溶劑配伍選擇、專科限用藥品、藥物使用禁忌、慢性病處方超量開具等藥事管理工作提供了高效、便捷的管理手段。這使醫院藥事管理部門在繁忙的日常工作中對處方合理性的把關與監管更加有效、科學，處方事前適宜性審核工作實現智能化，不安全和不合理用藥得到有效干預，藥學服務得到很好體現和延伸。

但需指出的是，由于藥品使用數據量大、藥物聯合使用的多樣性、用藥劑量范圍不確定性以及系統的邏輯規則漏洞等，我院仍存在一定比例的用法用量不適宜等不合理處方。這就要求我們進一步加強藥品信息的收集和更新，分析處方不合理現象，同時對管理系統邏輯規則進一步細化和完善，提升信息化干預能力。另外，還需從建立和完善用藥安全質量管理系統、優化流程和規范個人行為等多方面予以加強，以促進臨床合理用藥水平的持續改善和提高[11]。

[1]袁芬飛，鐘旭紅.臨床不合理用藥處方分析[J].中國基層醫藥，2012，19（20）:3125.

[2]衛生部.處方管理辦法[S].2007-02-14.

[3]衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[4]衛生部.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則[S].2011-03-07.

[5]丁慶明，陸進.質子泵抑制劑注射劑型的穩定性和安全性[J].藥品評價，2012，9（14）:24.

[6]辛明珠，劉莉，鐘就娣.細胞毒性藥物在配制和使用過程中存在的問題及相應對策[J].護士進修雜志，2007，22（24）:2275.

[7]楊亞青，裴保香，梁瀟，等.我院腫瘤藥房靜脈配置中心不合理醫囑分析[J].中國藥物應用與監測，2012，9（3）:160.

[8]黃建勇.抗腫瘤藥物注射劑不合理使用情況分析[J].海峽藥學，2009，21（11）:181.

[9]陳軍.氟喹諾酮類抗菌藥的臨床毒性[J].國外醫藥抗生素分冊，2005，26（3）:116.

[10]衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].2011-01-30.

[11]徐萍，胡錫浩，朱素燕，等.利用信息技術開展合理用藥管控的探索[J].中國醫院，2013，17（8）:61.