高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈破裂出血的處理體會

管輝球

[摘要] 目的 總結(jié)高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈破裂出血予肝門部血管阻斷，堵塞止血的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧分析膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈損傷破裂出血11例患者的臨床資料。 結(jié)果 11例患者術(shù)后均未發(fā)生再出血，取得了良好的臨床效果。 結(jié)論 肝門部血管阻斷后堵塞止血是治療高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈破裂出血的重要方法之一，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù)；膽囊床；粗大靜脈；出血；堵塞止血

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-160-03

高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾， 生活環(huán)境多分散居住于峽谷地區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)，交通不便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件相對落后，農(nóng)牧民健康意識低，生病后不論病因，首選口服止痛藥或抗菌素以及有止痛效果的“藏藥”，多因無法忍受疼痛、病情多次反復(fù)加重，影響日常生活和勞動后才到醫(yī)院就診，從而造成病史長、病情重、膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊床致密。剝離時，膽囊床粗大靜脈不慎易損傷破裂出血，高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾多習(xí)慣高能量飲食，易出現(xiàn)脂肪肝，并可致肝硬化門脈高壓， 縫扎止血甚至切割肝組織進(jìn)一步撕裂血管腔導(dǎo)致更大的出血。電凝，紗布壓迫一般均無效。高原地區(qū)失血后輸血治療相對困難，失血后易并發(fā)肺水腫、心功能衰竭而危及生命。肝門部血管阻斷后堵塞止血是治療高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈破裂出血的重要方法之一，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

膽囊床粗大靜脈損傷破裂出血在膽囊切除術(shù)也時有發(fā)生，此出血量大，處理相對困難。總結(jié)2012年2月～2014年6月拉薩高原地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽囊床粗大靜脈損傷破裂出血11例患者，予肝門部血管阻斷后，以可溶性止血紗布、纖維蛋白膠、膠原海綿共同堵塞。術(shù)后未發(fā)生大量出血、滲血，均止血成功，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將處理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例中男4例，女7例，年齡33～57歲，均為高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾，習(xí)慣高能量飲食，術(shù)前彩色多普勒超聲檢查均提示脂肪肝，門靜脈增寬。慢性結(jié)石性膽囊炎3例，慢性膽囊炎急性發(fā)作伴膽囊結(jié)石8例，急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)4例，開腹膽囊切除術(shù)5例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)6例，術(shù)中膽囊床大出血，其中1例出血呈不斷持繼性涌出，見不到破裂血管，另10例吸氣時可見膽囊床粗大的破裂靜脈，出血隨呼吸運(yùn)動呈間斷性涌出。

1.2 手術(shù)方法

6例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊床大出血時，有2例立即用血管鉗腔鏡下予肝門部血管阻斷，另4例中轉(zhuǎn)開腹，同開腹膽囊切除術(shù)膽囊床粗大靜脈破裂出血5例患者，予肝門部血管阻斷后，吸除腹腔內(nèi)一定積血，見膽囊床較粗的破裂靜脈，予可溶性止血紗布填塞后，用紗布繼續(xù)壓迫約12min以止血，移除紗布，外加纖維蛋白膠及膠原海綿進(jìn)一步覆蓋，用紗布再壓迫約5min，觀察無出血后，解除肝門部血管阻斷，繼續(xù)用紗布壓迫，無出血后，膽囊床以大網(wǎng)膜覆蓋，腹腔放置引流管。

2 結(jié)果

本組11例患者術(shù)后未發(fā)生大量出血、滲血，均止血成功。術(shù)中失血量約400～600mL，均未給予輸血治療。術(shù)畢患者麻醉后清醒時間短，平均約10min，術(shù)中、術(shù)后未并發(fā)肺水腫、心功能衰竭。術(shù)后第1天腹腔皮管引流岀淡血性滲液量均小于150mL，至術(shù)后第3天基本無血性滲液引出，予拔除腹腔引流管后，患者均治愈出院，取得了良好的臨床效果。

3 討論

在開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)中我們經(jīng)常會遇到膽囊床出血的問題，出血最多為分離切割時層面過深，傷及肝實(shí)質(zhì)引起滲血；分離膽囊床時小血管在未充分電凝的情況下迅速切斷引發(fā)出血；膽囊內(nèi)大結(jié)石，膽囊向上牽引時，切割過深，傷及膽囊床肝組織導(dǎo)致出血。對上述出血一般都能通過用電棒或電鉤電凝止血。部分患者反復(fù)電凝仍難以控制出血，且有可能因多次電凝損傷膽管造成膽汁漏，遇此情況使用止血藥噴灑一般都有效果，創(chuàng)面也可使用醫(yī)用生物蛋白膠止血，當(dāng)醫(yī)用生物蛋白膠與滲出血液混合后，在生物蛋白膠主體和催化劑中分別含有纖維蛋白原和凝血酶等成份，則加速機(jī)體自身的凝血功能而止血。膽囊頸管、膽囊體結(jié)合部細(xì)小血管出血，電凝止血不可靠，擔(dān)心電凝止血結(jié)痂脫落后再出血，可小心用分離鉗夾住出血點(diǎn)后上鈦夾夾閉出血點(diǎn)從而止血。但有時膽囊床的出血卻很難處理。本組典型病例在剝離膽囊時出現(xiàn)膽囊床較粗靜脈破裂大出血。因患者系高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾，生活環(huán)境多分散居住于峽谷地區(qū)和偏遠(yuǎn)山嶇，交通不便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件相對落后，農(nóng)牧民健康意識低，生病后不論病因，首選口服止痛藥或抗菌素以及有止痛效果的“藏藥”[1]，多因無法忍受疼痛、病情多次反復(fù)加重，影響日常生活和勞動后才到醫(yī)院就診，從面造成病史長、病情重、膽囊炎反復(fù)發(fā)作， 導(dǎo)致膽囊床致密。剝離時，膽囊床粗大血管不慎破裂，隨即有靜脈血不斷的從破口涌出，電凝，紗布壓迫均無效。開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，突入膽囊床肝中靜脈及屬支損傷破裂出血是膽囊床出血的重要原因[2]。蔡昌平等[3]經(jīng)過解剖報道人群中約有12.5%肝中靜脈及其屬支在行程中突出于肝組織表面，參與組成膽囊床，其直徑較粗，易受損傷。膽囊床異常門靜脈分支[4]損傷也可致膽囊床大出血。其中10例吸氣時可見膽囊床粗大的靜脈破裂，出血隨呼吸運(yùn)動呈間斷性涌出?？紤]系膽囊床肝中靜脈及屬支損傷破裂出血，另1例出血呈不停性持繼性涌出，考慮系膽囊床異常門靜脈分支損傷致膽囊床大出血。

膽囊床粗大靜脈損傷后出血量大，在很短時間內(nèi)可有大量血液流失并發(fā)休克，且可因肝中靜脈損傷開放，腹腔鏡下引起CO2氣栓的報道[5]。且高原地區(qū)失血后輸血治療相對困難，失血后易并發(fā)肺水腫、心功能衰竭而危及生命。因損傷的靜脈管壁薄，較粗、常規(guī)止血均不能起效。高原地區(qū)農(nóng)牧民群眾多習(xí)慣高能量飲食，易出現(xiàn)脂肪肝，并可致肝硬化門脈高壓， 縫扎止血甚至切割肝組織進(jìn)一步撕裂血管腔導(dǎo)致更大的出血。迅速止血是關(guān)鍵，首先可立刻采用尚未完全切除的膽囊及紗布局部壓迫止血，予肝門部血管阻斷后，可溶性止血紗布填塞。可溶性止血紗布為脫脂棉紗布在與氯乙酸作用生成的纖維羧甲基醚的鈉鹽，質(zhì)地柔軟，有利于填塞，可溶性止血紗布遇血液后，迅速吸收膨脹，由于可溶性止血紗布遇血液后帶有大量負(fù)離子，可激活凝血因子Ⅶ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)促使凝血酶的生成，繼而在凝血酶的作用下，纖維蛋白原被水解，經(jīng)纖維蛋白穩(wěn)定因子加固形成不溶性纖維蛋白多聚體，膠凝狀血凝樣物質(zhì)，達(dá)到物理填塞止血、護(hù)創(chuàng)的作用。外用紗布壓迫約10min，觀察無明顯出血后，進(jìn)一步覆蓋纖維蛋白膠加膠原海綿，加強(qiáng)了止血效果，起物理封堵作用，纖維蛋白膠通過凝血酶激活纖維蛋白原形成具有黏性的凝膠狀的纖維蛋白凝塊，從而達(dá)到有效止血、封閉創(chuàng)面、堵塞止血多重作用[6]。纖維蛋白膠常用于手術(shù)過程中術(shù)野滲血及小靜脈出血的局部止血、封閉缺損組織、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等[7]。使用纖維蛋白膠及膠原海綿時可用專用滴管先將纖維蛋白膠滴在可溶性止血紗布上，迅速用膠原海綿覆蓋，也可先將纖維蛋白膠滴在膠原海綿上，一并覆蓋于可溶性止血紗布上。解除肝門部血管阻斷，繼續(xù)用紗布壓迫，觀察無出血后，膽囊床以大網(wǎng)膜覆蓋，腹腔放置引流管?？扇苄灾寡啿?、纖維蛋白膠、膠原海綿具有很強(qiáng)生物學(xué)特性，多在1個月左右可被組織溶解吸收。本組病例臨床觀察過程中僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)吸收熱，未并發(fā)過敏反應(yīng)，也未并發(fā)腹腔內(nèi)感染。術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后第1天腹腔皮管引流岀淡血性滲液量均小于150mL，至術(shù)后第3天基本無血性滲液引出，予拔除腹腔引流管后，患者均治愈出院。endprint

粘附于膽囊床的肝中靜脈及大的屬支[8]、膽囊床異常門靜脈分支是膽囊切除術(shù)膽囊床出血的危險因素，但術(shù)前常規(guī)的彩色多普勒超聲檢查[9]能很容易確定出來。有這樣的情況存在提示外科醫(yī)師分離膽囊時要格外小心，盡量避免損傷， 即使發(fā)生靜脈損傷破裂出血，立即予肝門部血管阻斷控制出血后，以可溶性止血紗布、纖維蛋白膠、膠原海綿共同堵塞，多能滿意止血，并有效預(yù)防了高海拔地區(qū)因失血引起的各種并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-31）endprint