綿陽市中心醫(yī)院兒內(nèi)科PICU死亡病例分析

王敏　余靜　劉蓉　管利榮　董金容　李艷　胡陶

[摘要] 目的 了解我院兒內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）死亡病例構(gòu)成，分析死亡原因，掌握死亡高危因素，提高危重癥診療水平，降低死亡率。同時有助于提高兒內(nèi)科尤其是PICU專業(yè)人員對兒科常見病、危重病的認(rèn)識。 方法 將2008～2012年5年內(nèi)在兒內(nèi)科PICU死亡的63例病例，以第一診斷及直接死因進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 農(nóng)村兒童死亡率明顯高于城市，意外傷害全為1～3歲農(nóng)村兒童。死亡的前五位病種共51例，以顱內(nèi)感染最多，其次依次為重癥肺炎、暴發(fā)性心肌炎、意外傷害、敗血癥，嬰兒期以重癥肺炎多見，伴有先心病、肺發(fā)育不良者尤其明顯，7～14歲以顱內(nèi)感染多見；24h內(nèi)死亡占55.55%，3個及以上臟器衰竭的患兒死亡率明顯升高，其中顱內(nèi)感染以腦疝多見，暴發(fā)性心肌炎僅單一循環(huán)衰竭而快速死亡，敗血癥和意外事件以休克、腎功能衰竭最突出，衰竭出現(xiàn)最多的是循環(huán)衰竭，其次呼吸衰竭，再次是休克。 結(jié)論 需提高農(nóng)村的醫(yī)療水平，應(yīng)關(guān)注小兒肺炎，1～3歲農(nóng)村兒童的意外傷害，學(xué)齡兒童的顱內(nèi)感染，根據(jù)發(fā)病年齡、城鄉(xiāng)、臟器損害不同，考慮病種可能有所不同而指導(dǎo)臨床，在危重患兒的搶救中，應(yīng)注意監(jiān)測及維護(hù)臟器功能，盡量不發(fā)展到3個以上臟器衰竭，減少死亡率。

[關(guān)鍵詞] 兒科；PICU；疾病；死亡

[中圖分類號] R720.597 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-126-04

通過了解我院兒內(nèi)科PICU死亡病例構(gòu)成，分析死亡原因，掌握死亡高危因素，提高危重癥診療水平，降低死亡率。同時有助于提高兒內(nèi)科尤其是PICU專業(yè)人員對兒科危重癥的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2008年1月～2012年12月綿陽市中心醫(yī)院兒科入院救治病例10 775例，男6732例，女4043例，城市2422例，農(nóng)村8353例，年齡28d～14歲。其中死亡病例共63例，男34例，女29例，城市9例，農(nóng)村54例，詳細(xì)記錄死亡病例的性別、年齡、城鄉(xiāng)分布、住院時間、第一診斷和最后死因等。

1.2 方法

計算男女和城鄉(xiāng)的兒童患者死亡發(fā)生率，并比較其差異。按國際疾病分類ICD-10分類原則，以第一診斷對死亡病例進(jìn)行分組，并比較其性別、年齡、城鄉(xiāng)分布、住院時間、累及臟器和直接死因的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

死亡發(fā)生率以千分率（‰）表示，組間差異采用率的比較分析，在medcalc11.5統(tǒng)計軟件上進(jìn)行；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，在SPSS19.0統(tǒng)計軟件上進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡病例構(gòu)成分析

5年內(nèi)共收治兒童患者10 775例，其中63例死亡，總體死亡發(fā)生率為5.85‰，其性別和城鄉(xiāng)差異見表1。經(jīng)率的比較分析發(fā)現(xiàn)，兒童患者死亡率在男女間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（IRR=0.704，P=0.163），但城鄉(xiāng)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且城市兒童患者的死亡發(fā)生率低于農(nóng)村（IRR=0.358，P=0.003）。

2.2 前5位死亡病例多因素構(gòu)成分析

按國際疾病分類ICD-10分類原則，以第一診斷對死亡病例進(jìn)行分組，第一診斷居前5 位共51例，占80.95%，分別是顱內(nèi)感染17例（26.98%）、肺炎15例（23.81%）、意外傷害8例（12.70%）、敗血癥6例（9.52%）、暴發(fā)性心肌炎5例（7.94%）；其余病種12例（傳染性單核細(xì)胞增多病和毒痢各2例，肝昏迷、惡性組織細(xì)胞病、ITP、慢性腎功能衰竭、哮喘、脊髓炎、糖尿病和猝死各1例），占19.05%。對排列前5 位的51例死亡病例的多因素構(gòu)成分析見表2，結(jié)果表明：死亡病例的第一診斷在性別、城鄉(xiāng)和住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在年齡構(gòu)成和臟器累及情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。28d～1歲以肺炎發(fā)生為主（62.50%），7～14歲以顱內(nèi)感染為主（64.29%）；且二者較其它疾病更易出現(xiàn)臟器功能衰竭。見表2。

2.3 死亡病例的直接死因構(gòu)成

臟器功能衰竭是死亡病例的重要的直接死因，51例死亡病例中出現(xiàn)1個臟器功能衰竭者8例（12.70%），2個臟器功能衰竭者13例（20.63%），3個及以上臟器功能衰竭者42例（66.67%），主要表現(xiàn)為呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦疝、急性腎衰、DIC和休克等，其與第一診斷的關(guān)系見表3。經(jīng)x2檢驗(yàn)分析可知，在5類疾病中，腦疝、循環(huán)衰竭、休克和急性腎衰這4類臟器功能衰竭的發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而呼吸衰竭和DIC的發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

通過統(tǒng)計分析，我院兒科住院患者的死亡發(fā)生率與廣州市兒童醫(yī)院2004年死亡率接近[1]，PICU的死亡率較上海醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院2000年前明顯降低[2]，這說明隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單獨(dú)成立PICU，醫(yī)務(wù)人員相對專業(yè)，急救意識強(qiáng)，醫(yī)療儀器設(shè)備如呼吸機(jī)、心肺監(jiān)護(hù)儀、微量注射器等的不斷完善，PICU嚴(yán)格的規(guī)范管理等均可提高救治水平，降低死亡率，但不排除PICU所收治患者病情較輕可能。

在這組死亡病例中男女比例無差異性，城鄉(xiāng)分布有顯著差異，與多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)一致，說明我國西部農(nóng)村生活條件落后，文化層次低；多為留守兒童，得不到良好的照顧；同時醫(yī)療保健落后，對于疾病的預(yù)防知識及醫(yī)療常識相對缺乏，不能早期發(fā)現(xiàn)及治療疾病，所以降低兒童死亡率，重點(diǎn)應(yīng)放在農(nóng)村，通過加強(qiáng)農(nóng)村文化建設(shè)，提高疾病認(rèn)識能力，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，提高衛(wèi)生保健和應(yīng)付疾病的能力，及時就診，才能從整體上降低兒童死亡率[3-4]。28d～1歲占26.98%，考慮新生兒組死亡未在PICU，故與其他報道有一定差異，但3歲以下占近60%，仍為死亡率最高年齡段[5-6]；3～7歲組兒童死亡率明顯低于其他3組[7]，考慮在這期間兒童的抵抗力較3歲前增強(qiáng)，生活規(guī)律，幼兒園老師工作重點(diǎn)是照顧幼兒身體，不宜接觸危險因素有關(guān)；7～14歲組占30.16%，比其他報道明顯增高，高于幼兒組與報道一致[7]，其中多為農(nóng)村學(xué)齡兒童，與西部地區(qū)多為留守兒童疏于照顧，不能及時發(fā)現(xiàn)疾病，同時與醫(yī)療水平落后也相關(guān)，故需加強(qiáng)學(xué)齡兒童的照顧。在嬰兒組中重癥肺炎死亡率最高，合并先心病、肺發(fā)育不良等易死亡[3]；幼兒組中，意外傷害則主要在該年齡段的農(nóng)村兒童[8]，與其不能認(rèn)識危險因素，與誤服有關(guān)，故需加強(qiáng)此年齡段農(nóng)村兒童的安全防范；學(xué)齡兒童組顱內(nèi)感染死亡率最高[4]，考慮與此年齡段其骨縫閉合，顱內(nèi)緩沖能力減弱，其次免疫反應(yīng)漸增強(qiáng)致免疫損傷相應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，故提高基層醫(yī)院顱內(nèi)感染的診治水平，可減少學(xué)齡兒童死亡率。此年齡段不是以腫瘤等非感染性疾病為主與報道不一致[7]，考慮西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，腫瘤患者不愿進(jìn)入PICU，在死亡前可能放棄治療有關(guān)。死亡時間以24h內(nèi)死亡居多，占55.55%[3]，其中前五位病種在住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異，在死亡病種上仍以感染性疾病最多[9-10]，本組以顱內(nèi)感染死亡最多，而重癥肺炎位居第二，與之前很多報道有些變化，說明重癥肺炎、顱內(nèi)感染均為兒科多發(fā)病[9]，而隨著呼吸機(jī)的運(yùn)用搶救成功率明顯提高[7]，肺炎的死亡率明顯較前下降[3]，相對表現(xiàn)出顱內(nèi)感染死亡位居第一。在臟器衰竭方面，3個及以上臟器衰竭的死亡率明顯高于1個或2個臟器衰竭，故監(jiān)測及維持臟器功能為PICU患者救治中的重中之重。其中顱內(nèi)感染以腦疝多見，暴發(fā)性心肌炎僅單一循環(huán)衰竭而快速死亡，敗血癥和意外事件以休克、腎功能衰竭最突出。在最終死因中，循環(huán)衰竭至死亡（47.06%）最多見，其次是呼吸衰竭（35.29%），再次是休克（27.45%），此點(diǎn)說明重癥患兒的心率、呼吸、血壓的監(jiān)測及維護(hù)仍為重點(diǎn)。

總之，隨著社會的進(jìn)步，農(nóng)村的醫(yī)療條件已有明顯改善，但仍需普及醫(yī)療知識，讓醫(yī)療人員和非醫(yī)療人員對疾病尤其是危重癥認(rèn)識提高，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療危重癥，為生命爭取時間，才能有效的降低死亡率；PICU收治或轉(zhuǎn)入的患者，合理使用PICU的醫(yī)療資源，提高各級醫(yī)院急診急救水平，重點(diǎn)監(jiān)測臟器功能，及早發(fā)現(xiàn)及控制疾病，避免發(fā)展為多臟器衰竭以提高PICU搶救的成功率。

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（收稿日期：2014-11-10）endprint