全髖關節置換術患者術中急性壓力性損傷發生的影響因素及預見性防范干預對策研究*

宋 瑤，曹 莉，葉正旭，常 樂

(空軍軍醫大學第一附屬醫院骨科手術室，西安 710032)

全髖關節置換術是目前臨床應用較為廣泛、技術較為成熟的可靠術式，能重建髖關節正常功能，恢復組織結構形態[1-2]。但該術式在操作過程中需長時間側臥位，同時受麻醉、高齡、手術應激等因素影響局部易出現潮濕、硬結及水皰等，術中發生急性壓力性損傷的風險較高。有研究表明，住院患者壓力性損傷發生率為1%～11%，而術中發生率高達4.7%～66.0%[3]。急性壓力性損傷的發生不僅影響手術療效，增加患者疼痛，也為護患糾紛埋下了隱患[4-5]。近年來，盡管壓力性損傷的防治備受重視，但居高不下的術中急性壓力性損傷發生率給患者的家庭和社會帶來沉重經濟負擔。鑒于此，本研究調查了全髖關節置換術患者術中急性壓力性損傷現狀，進一步分析了相關影響因素，以期為制定預見性防范措施提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月本院收治的行全髖關節置換術患者126例作為研究對象。納入標準：(1)接受全髖關節置換術治療；(2)術中取仰臥位；(3)術前身體各部分皮膚無壓力性損傷；(4)住院期間第一次手術；(5)積極參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重感染或有水腫；(2)全身多處骨折；(3)合并影響觀察評估壓力性損傷的皮膚疾病。

1.2 方法

采用方便抽樣方法，對患者進行急性壓力性損傷評估和影響因素分析，并收集患者人口學資料和手術相關資料及皮膚情況，以手術結束后急性壓力性損傷發生情況作為因變量，進一步分析術中急性壓力性損傷的影響因素。

1.2.1壓力性損傷分期

參照美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期標準：(1)Ⅰ期為受壓處皮膚組織完整，但發現壓之不褪色的紅斑，顏色變化不包含栗色、紫色；(2)Ⅱ期為部分皮層缺失，且傷口處濕潤，呈現粉紅色，伴真皮層暴露或出現漿液性水皰；(3)Ⅲ期為全層皮膚缺失，可見脂肪組織、肉芽組織，且組織邊緣出現內卷，可見腐肉或焦痂，并暴露肌肉、筋膜、肌腱、韌帶、骨或軟骨；(4)Ⅳ期為全層皮膚和組織缺失，肉眼可見肌肉、筋膜或骨頭等，出現焦痂或腐肉，常伴潛行或竇道；(5)不可分期的全層皮膚、組織缺失，焦痂或腐肉完全掩蓋損傷程度，無法確認組織缺失程度；(6)深部組織損傷為完整或破損局部皮膚有持續的指壓不褪色現象或表皮分離有充血水皰或呈黑色傷口床，疼痛、溫度變化先于顏色改變出現。

1.2.2資料收集

1.2.2.1人口學資料

包括性別、年齡、身高、體重[按不同體重指數(BMI)分為超重(24.0～<28.0 kg/m2)、肥胖(≥28.0 kg/m2)、正常(18.5～<24.0 kg/m2)、偏瘦(<18.5 kg/m2)]、吸煙史、飲酒史、慢性病史(包括高血壓、冠心病、糖尿病等)、術前是否存在焦慮(焦慮自評量表評分大于50分為存在焦慮情緒)、是否貧血等。

1.2.2.2術中相關指標

包括手術時間、術中是否低體溫、術中是否出汗、美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiology，ASA)分級、術中出血量、術中是否低血壓(低血壓為術中舒張壓低于術前舒張壓20%，且低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時間大于20 min)。

1.2.3調查流程

所有調查人員經嚴格統一培訓，能熟練掌握評估工具使用和壓力性損傷分期標準，保證每份量表的準確性；調查人員于術前1 d進行訪視，收集并記錄患者一般資料，術中資料從術中護理記錄單與麻醉記錄單中獲??；患者離開手術室前評估并記錄急性壓力性損傷情況。

1.2.4急性壓力性損傷評估

征得患者及家屬同意后術前1 d在自然光線下由護士進行全身皮膚檢查，并采用壓瘡危險因素評估表進行壓力性損傷評估，評分結果對手術室護士保密，避免對護士采取的預防措施產生干擾，使研究結果出現偏倚；術日、進入手術室前由同一名護士再次檢查患者全身皮膚，以免帶入壓力性損傷；手術結束患者未離開手術室前立即評估其術中急性壓力性損傷情況，并如實記錄。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 術中急性壓力性損傷情況

126例患者術中發生急性壓力性損傷12例(21處)，術中急性壓力性損傷發生率為9.52%，只發生1處7例[58.33%(7/12)]，多處5例[41.67%(5/12)]；Ⅰ期12處[57.14%(12/21)]，Ⅱ期9處[42.86%(9/21)]，好發部位為髖關節、肩關節，分別占47.62%(10/21)、33.33%(7/21)。

2.2 單因素分析

發生組患者年齡、BMI、糖尿病、貧血、手術時間、術前焦慮、術中出汗、術中低體溫與未發生組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析[n(%)]

2.3 影響因素分析

將單因素中P<0.05指標作為自變量(賦值見表2)納入logistic回歸模型分析影響因素。年齡大于80歲、偏瘦、肥胖、糖尿病、貧血、手術時間大于或等于2 h、術中出汗、術中低體溫是全髖關節置換術患者術中急性壓力性損傷的危險因素，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 賦值情況

表3 影響因素分析

3 討 論

3.1 全髖關節置換術患者術中急性壓力性損傷現狀

壓力性損傷發生率是判斷護理質量的重要指標之一，而手術室護理工作是醫院護理工作的重要組成部分[6]。本研究126例行全髖關節置換術患者術中急性壓力性損傷發生率為9.52%，低于國內外外科患者急性壓力性損傷發生率(12.7%～57.4%)[7-8]。由此可見，本院手術室護理工作相對完善，在壓力性損傷方面具有重要防范作用。但12例發生急性壓力性損傷患者中共出現21處損傷，主要表現為局部紅斑、皮層破損、水皰等，以Ⅰ期損傷為主，其他均為Ⅱ期損傷，術中急性壓力性損傷輕微，強化手術室護理工作可能會避免或減少上述損傷事件的發生。另外有研究發現，術后立即觀察到的Ⅰ期壓力性損傷會迅速發展為更嚴重的壓力性損傷，不僅與術中壓力相關，還與壓力解除后再灌注損傷密切相關[9]。因此，手術結束后對急性壓力性損傷應進行重點護理和管理，以避免損傷進一步加重。

3.2 全髖關節置換術患者術中急性壓力性損傷影響因素分析

本研究logistic回歸模型分析結果顯示，年齡>80歲、偏瘦、肥胖、糖尿病、貧血、手術時間≥2 h、術中出汗、術中低體溫均為全髖關節置換術患者術中急性壓力性損傷的危險因素，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明存在上述情況的全髖關節置換術患者是術中急性壓力性損傷的高危人群。近年來，年齡對壓力性損傷發生的影響已得到公認[10]。老年人皮膚松弛干燥，彈性差，尤其是高齡者，皮下脂肪萎縮、變薄。有研究表明，70歲以上老年人出現術后壓力性損傷風險性是70歲以下者的3倍[11]。而本研究經logistic回歸模型分析結果顯示，>80歲，即高齡是術中急性壓力性損傷的獨立危險因素，提示在手術室護理工作中需加強老年，尤其是高齡患者的防護工作。另有研究表明，住院患者中BMI異常者更易發生壓力性損傷，可能是因BMI正常者皮下脂肪層能保護毛細血管血流，不會因過高的壓力阻斷而造成皮膚損傷[12]。本研究結果顯示，偏瘦、肥胖均為術中急性壓力性損傷的危險因素。偏瘦人群脂肪層相對較薄，當局部受到長期壓迫時，醫療器械與骨突間形成較大剪切力，造成局部缺血缺氧，皮損風險增加；而過度肥胖者皮層擠壓力過大，且耗氧量大、以及局部缺血、缺氧時更易發生壓力性損傷。故針對偏瘦、肥胖患者需給予更好的防護，以增加安全系數。本研究貧血患者術中發生急性壓力性損傷的風險是非貧血患者的4.4倍。貧血會降低血液中氧含量，組織、器官在受壓缺氧情況下局部缺氧會更加嚴重，壓力耐受性低下，增加了發生壓力性損傷的風險[13-14]。同時，糖尿病也是全髖關節置換術患者術中急性壓力性損傷的高危因素，機體在應激狀態下內分泌系統紊亂，且糖脂代謝異常，胰島素抵抗及蛋白質分解加強等原因形成機體代謝紊亂和消耗狀態，進一步增加急性壓力性損傷的易感性[15-16]。因此，對擇期手術患者在病情允許下應先控制血糖再進行手術。有研究表明，手術時間大于2.5 h是壓力性損傷的危險指數，若手術時間超過4.0 h，即使患者體質良好同樣存在損傷風險，且每延長30 min壓力損傷危險性增加33%[17]。由表1可見，手術時間大于或等于2 h的全髖關節置換術患者急性壓力性損傷發生率占66.67%，表明手術時間是術中急性壓力性損傷的影響因素。另外本研究多因素分析結果顯示，術中出汗、術中低體溫等手術室內情況也是引起急性壓力性損傷的危險因素。機體在接受麻醉后體溫下降，為確保正常體溫，手術臺會鋪保溫毯，但當體溫升高時體內新陳代謝加快，消耗更多的營養物質和氧氣。然而，當機體溫度升高時受壓部位處于缺氧及營養物質缺乏狀態，加之體溫升高出汗，局部潮濕，受壓部位更易發生壓力性損傷。術中麻醉和沖洗液及輸注液均可使機體處于低溫環境，致使外周血管處于收縮狀態，肢體末梢血循環變化，造成皮膚抵抗力降低，進一步增加了發生急性壓力性損傷的風險。

3.3 防范干預對策

(1)加強老年人群手術室壓力性損傷防護，增加護理頻率，可使用膏劑、乳劑、薄膜等措施保護皮膚，提高耐受性，及時清潔干燥皮膚，保持干爽狀態；(2)對偏瘦者和肥胖者減輕骨隆突部位的剪切力和壓力；(3)對手術時間較長者，當手術體位設定后條件允許的情況下可適當變更手術體位，但需注意避免拖拽動作；(4)術中注意采取保暖措施，盡量使患者處于正常體溫狀態，以避免低體溫造成血液循環緩慢而增加發生急性壓力性損傷的風險。

綜上所述，全髖關節置換術期間存在發生急性壓力性損傷的風險，根據危險因素給予預見性防范措施，對減少術中急性壓力性損傷事件至關重要。但本研究受時間及其他因素的限制，并未對預見性防范干預對手術期間急性壓力性損傷風險的影響作用展開調查研究，具體效果尚需進一步探究。