國內(nèi)失能老人長期照料模式研究綜述

楊 福1,2，余紅劍3

（1.杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310036；2.井岡山大學附屬醫(yī)院，江西 吉安 343000；3.杭州師范大學阿里巴巴商學院，浙江 杭州 311121）

國內(nèi)失能老人長期照料模式研究綜述

楊 福1,2，余紅劍3

（1.杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310036；2.井岡山大學附屬醫(yī)院，江西 吉安 343000；3.杭州師范大學阿里巴巴商學院，浙江 杭州 311121）

對我國失能老人長期照料模式相關研究進行整理，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究主要集中在對發(fā)達國家和地區(qū)長期照料模式的介紹、長期照料模式比較、“醫(yī)養(yǎng)結合”模式研究等，其中“醫(yī)養(yǎng)結合”模式研究成為近年來的熱點。針對現(xiàn)有研究存在的問題提出后續(xù)相關研究應當統(tǒng)一對相關概念的認識，繼續(xù)深化微觀角度落實長期照料模式研究等建議。

失能老人；長期照料模式；“醫(yī)養(yǎng)結合”模式

目前我國的老年人口總數(shù)和失能老人人口數(shù)都處于全球第一。失能老人群體是老年群體中最需要照顧、對長期照料資源消耗最大的群體。面對我國“未富先老”的特殊國情，必須加強養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展。2013年9月《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）[1]出臺，各級政府也陸續(xù)出臺相應的配套政策和措施，國家對老齡問題、老齡產(chǎn)業(yè)等領域的關注持續(xù)升溫。近年來，國內(nèi)學術界對失能老人長期照料相關問題從多方面進行了大量研究，本文旨在總結已有研究，找出現(xiàn)存問題，為后續(xù)研究者深化相關研究提供借鑒。

本文綜述的學術研究包括與失能老人長期照料相關的公開發(fā)表的期刊論文和優(yōu)秀碩博士學位論文。文獻來源主要包括CNKI期刊全文、中國優(yōu)秀碩博士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國萬方數(shù)據(jù)庫以及讀秀學術搜索等，先以失能老人、失智老人、長期照料、長期照護、長期護理、長期照顧等為關鍵詞進行初次搜索，再以模式、機制、居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、家庭照料、機構照料、社區(qū)居家照料等為關鍵詞進行二次搜索，時間限定為1979-2014年11月，剔除重復文獻和非學術性文獻，共得到56篇文獻。本文首先將對失能老人和長期照料相關概念進行解析，然后對我國失能老人長期照料研究脈絡進行梳理，重點對不同長期照料模式中各方主體作用研究、長期照料模式研究等進行分析，旨在找到現(xiàn)有研究存在的問題并嘗試提出相關建議。

1 相關概念

1.1 失能老人

失能一般是指因年老、疾病、傷殘等原因導致各種機體功能出現(xiàn)障礙，從而影響個體生活自理能力的一種情況。一般而言，失能包括身體方面及心智方面。老年人失能原因有：意外傷害導致軀體受損，發(fā)生疾病（包括慢性病和突發(fā)疾病）導致身心受損，最后出現(xiàn)日常活動能力障礙[2]。也有專家認為應該把社會因素考慮進去，也就是要考慮老年人是否能有效進行社會交往活動[3]。日常生活活動能力 (ADL)是老年人失能狀況最重要的評估指標，包括吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡6項指標。一到兩項做不了的，定義為輕度失能；三到四項做不了的，定義為中度失能；五到六項做不了的，定義為重度失能[4]。我國的《老年人權益保障法》對老年人的年齡界限為大于或等于60周歲。一般而言，年滿80周歲以上的稱為高齡老年人，高齡老人往往最容易發(fā)生失能。

1.2 長期照料

長期照料又被稱為長期照護、長期護理等。通常而言，長期照料通常用于社會學科類研究，該定義并不著重解決醫(yī)療相關技術問題，而關注與失能老人相關的管理學和社會學問題。相對而言，長期照護和長期護理的定義更關注老年人照料過程中的專業(yè)護理問題，在國內(nèi)護理相關研究中較為常見[5]。由于國內(nèi)學界對于“l(fā)ong-term care”的中文譯法尚未統(tǒng)一，所以在選擇綜述文獻時并未將長期照料、長期照護、長期護理等關鍵詞嚴格區(qū)分，以避免綜述內(nèi)容過于狹窄。

長期照料通常包含三個方面的內(nèi)容：（1）日常生活照料服務。個人生活照料服務包括為老人提供吃飯、穿衣、洗漱等日常生活起居服務和打掃衛(wèi)生、做飯、洗衣、代購以及出外辦事等工具性服務。（2）醫(yī)療康復服務，一般是針對老年性疾病的醫(yī)療服務或者康復訓練等。（3）精神慰藉服務包括精神撫慰、心理輔導[6]以及臨終關懷[5]等。長期照料的目標并非治愈老年人的疾病，而是提高失能老人的生活質量，這也是許多發(fā)達國家長期照料的核心目標[7]。

長期照料的特點：（1）長期性，長期照料失能老人通常需要花費半年甚至多年的時間。（2）勞動密集性，長期照料的對象多是由于慢性疾病或者是自然老化導致的退行性疾病，病情穩(wěn)定，其長期照料照護的服務項目往往是長時間的重復性勞動。（3）整合性，長期照料需要提供連續(xù)性的服務，可能包含社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老機構等，這一過程中往往需要專業(yè)和非專業(yè)人士的共同參與。嚴格意義上而言，長期照料并不只針對老年人，其對象可以是兒童、中青年等，本研究中約定長期照料的對象均為失能老人。

2 長期照料模式的研究

目前，學術界對長期照料模式的分類方式主要有按服務地點和場所的分類：家庭照料、機構照料、社區(qū)-居家照料；按照料人員主體分類有正式照料和非正式照料之分；從長期照料服務三大服務功能來看，可以有不同的“醫(yī)養(yǎng)結合”模式（如圖1所示）；此外還有按經(jīng)濟來源和集中程度分類等分類方式[8]。

圖1 國內(nèi)長期照料模式研究概況（該圖由本研究整理得出）

2.1 發(fā)達國家和地區(qū)長期照料模式研究

現(xiàn)有幾乎全部經(jīng)合組織（OECD）國家都建立長期照料體系[9]。根據(jù)國外的發(fā)展經(jīng)驗，建立長期照料制度是解決好失能老人長期照料問題的根本途徑。王玉環(huán)（2012）對多個發(fā)達國家的長期照料制度進行了研究：發(fā)現(xiàn)英國政府有一系列針對老年人長期照料的措施，包括提供房屋、健康管理、社會服務等，其中護理津貼作為其特色的社會福利手段，將服務資源優(yōu)先提供給特定的人群[10]；德國在長期照料保險方面較為突出，將其列為國家強制險，覆蓋了總人口的90%，其用意在于擴大居家照料和社區(qū)照料支持非正式照料，并盡量減少機構照料[11]。施巍巍（2012）認為發(fā)達國家通過促進醫(yī)務人員與照料人員的溝通合作，跨學科評估，一站式服務等方式為整合醫(yī)療資源和社會照料資源，對我國有一定的啟示[12]。該研究還對發(fā)達國家長期照料制度模式進行了分類，總結了各種長期照料制度的特點。長期照料社會保險具有強制性，鼓勵非正式照料，具有很好的公平性。不足之處在于資金需求量大，政府財政負擔沉重；長期照料救助制度模式一般是專門救助社會弱勢群體，但覆蓋面較窄；普享式長期照料制度模式覆蓋面最廣，公平性最好，但同時也造成了沉重的財政負擔；市場長期照料保險制度模式的不足之處在于對弱勢群體的保護不足[13]。

2.2 失能老人長期照料模式研究

從服務場所和服務內(nèi)容來說，失能老人的長期照料服務供給主要有三種模式，傳統(tǒng)家庭照料、機構照料、社區(qū)-居家照料。也有學者根據(jù)服務提供主體的不同，將照料模式分為正式照料和非正式照料[14]。本綜述主要對按服務場所和服務內(nèi)容來劃分的照料模式研究進行綜述。

2.2.1 家庭照料模式

家庭照料模式，是指在老年人在家中主要由老人子女、配偶等家庭成員照顧的照料模式。在我國，傳統(tǒng)家庭照料仍然是主要的照料模式，在農(nóng)村地區(qū)尤其如此。大多數(shù)學者都認為老年人在家可以自由暢談，精神有所寄托，心情愉快，能給老人提供精神慰藉[15]。楊團（2009）發(fā)現(xiàn)農(nóng)村高齡老人自我照料和配偶照料占據(jù)過半[16]。吳蓓（2007）也發(fā)現(xiàn)大部分老人居住在家中，由家庭成員照料。受經(jīng)濟條件所限，在農(nóng)村雇傭照料人員的現(xiàn)象則很少[17]。但由于計劃生育政策的長期影響、現(xiàn)代家庭的規(guī)模和功能的變化、人口流動、子女工作繁忙、照料人力資源不足、代際沖突、空巢家庭的出現(xiàn)等原因，原傳統(tǒng)家庭照料模式的實用性越來越受質疑。不過也有學者提醒，盡管傳統(tǒng)家庭照料模式受到各種因素挑戰(zhàn)，但其存在是習俗文化和社會經(jīng)濟共同作用的結果[18]，短期內(nèi)其影響仍是不可忽視的，尤其是中國農(nóng)村地區(qū)。

2.2.2 機構照料模式

機構照料模式是指老年人居住在特定機構中，獲得由專門人員提供的連續(xù)性、專業(yè)照料服務的模式。很多學者認為隨著養(yǎng)老機構自身的發(fā)展和老年人觀念的改變，機構養(yǎng)老是實現(xiàn)優(yōu)質養(yǎng)老的有潛質的模式[19]。但目前我國的長期照料機構整體服務水平不高。

另外多位國內(nèi)學者也同時注意到機構照料模式相對于家庭照料也存在著諸多不足之處。王蓮璀（2013）發(fā)現(xiàn)機構照料模式容易使老人處在封閉的環(huán)境中，缺乏與外界的溝通交流，容易導致其產(chǎn)生抑郁、失落感。社區(qū)照料則避免了這一問題[20]。朱曉慧（2012）通過分組對照研究發(fā)現(xiàn)，機構養(yǎng)老的失能老人比居家老人更容易產(chǎn)生精神抑郁，健康狀況也不如居家老人[21]。

2.2.3 社區(qū)-居家式長期照料模式

社區(qū)-居家式長期照料模式是指老年人雖然居住在家，但獲得由社會或社區(qū)提供的長期照料服務的照料模式。國內(nèi)學者注意到社區(qū)居家式長期照料模式能夠吸取家庭照料中非正式照料的長處，同時較好地解決了機構照料老年人心理極易抑郁等不足。倪榮（2010）認為社區(qū)-家庭式照料模式可以讓老人在社區(qū)內(nèi)接受服務，避免適應新環(huán)境，社區(qū)-家庭式長期照料模式應當成為長期照料服務體系的核心[22]。張勘（2009）總結發(fā)達國家的經(jīng)驗，認為社區(qū)照料服務可以由社區(qū)成員完成，也不需要復雜的硬件設施，成本比機構照料更低[23]。劉婕（2012）等人建議成立社區(qū)為基礎的照顧機構，讓照顧者獲得一定的放松和休息；同時也為照顧者提供專業(yè)培訓[24]。朱世華（2011）認為老年人更愿意在熟悉的環(huán)境中，保持原來的生活方式、生活習慣，能夠就近接受衛(wèi)生服務，對患有慢性病的老年人尤其有利[25]。還有學者提出通過志趣相投的老人拼住、互幫互助的方式，解決養(yǎng)老遇到的住房不足、子女無時間陪伴、雇傭照料人員價格昂貴等問題[26]。如能建立恰當?shù)纳鐓^(qū)照料服務組織模式和經(jīng)濟保障模式[26]，社區(qū)-居家式長期照料模式具有廣闊的發(fā)展前景。

2.3 “醫(yī)養(yǎng)結合”模式研究

醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構分屬衛(wèi)生部門和民政部門管理，由于缺乏有效的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，長期照料人員不得不奔波于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間[27]。面對日益嚴峻的老齡化形勢，醫(yī)院或者養(yǎng)老院已是獨力難支。因此對醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構資源進行整合，促使資源共享、優(yōu)勢互補[27]，成為全新的課題。

目前，很多研究認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在長期照料體系中具備一定的優(yōu)勢。都全榮（2011）也認為社區(qū)衛(wèi)生服務具有低成本、廣覆蓋、服務全、就近服務的優(yōu)勢，能夠很好的滿足社區(qū)內(nèi)失能老人的需求[28]，并且在醫(yī)療機構的主體基礎之上發(fā)展養(yǎng)老，比一般意義上的機構養(yǎng)老更關注老年人身體健康和心理健康，層次更高[28]。張嫻（2012）認為失能老人需要的不是急性住院醫(yī)療，而是長期照料服務。這就要求不同級別和類型的醫(yī)療機構彼此緊密合作，為老年人提供包括社會服務和醫(yī)療服務在內(nèi)的完整的綜合服務[29]。也有學者認為社區(qū)衛(wèi)生服務應該進入社區(qū)或者與養(yǎng)老機構合作，上門為失能老人提供康復護理服務；衛(wèi)生部門和教育部門應當支持醫(yī)學院校對長期照料服務人員進行規(guī)范培訓[21]。鐘要紅（2012）等人研究發(fā)現(xiàn)部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備開展養(yǎng)老服務的條件，并認為可以創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟效益，建議在醫(yī)保政策上給予支持[30]。倪榮（2010）通過實地調(diào)研提出社區(qū)衛(wèi)生服務機構長期照料模式、社區(qū)衛(wèi)生服務站進駐養(yǎng)老機構模式、社會化居家養(yǎng)老模式，并認為醫(yī)療資源結合養(yǎng)老機構資源開展養(yǎng)老服務是未來長期照料服務體系建設的最有潛質的方向之一[22]。

3 問題與建議

目前國內(nèi)大部分研究主要從長期照料發(fā)達國家和地區(qū)經(jīng)驗、長期照料模式和“醫(yī)養(yǎng)結合”模式角度開展研究。社會經(jīng)濟發(fā)展水平不同的國家和地區(qū)其失能老人群體的特征和需求也可能存在一定的差別，因此，在介紹發(fā)達國家和地區(qū)的經(jīng)驗時也必然存在一定的轉化適應問題。根據(jù)養(yǎng)老場所和地點的不同對長期照料模式進行分類，是目前學術界最為常見的分類方法，對家庭照料、機構照料、社區(qū)居家照料三種模式的比較研究[23,31]對于科學地進行長期照料服務體系的長期照料服務人力資源布局、資金來源分配都十分有益。同時，“醫(yī)養(yǎng)結合”長期照料模式能夠將醫(yī)療康復資源、日常生活照料資源、精神慰藉服務資源有機結合起來，正在成為學術研究熱點之一。

在看到長期照料模式研究日益活躍并取得一定成果的同時，也必須面對當前相關研究存在的客觀問題，以下是本綜述對現(xiàn)有研究存在問題的建議。

3.1 明確核心概念涵義

“Long-term care”一詞的中文翻譯有長期照料、長期照護、長期護理、長期照顧、長期養(yǎng)護等。雖然在社會科學領域多采用長期照料這一稱謂，但仍然有不少研究者將長期照料、長期照護、長期護理等概念相互混用，這就造成了概念上的混亂。因此筆者建議后續(xù)研究者在選用稱謂時，務必明確研究的方向和重點，然后選擇恰當?shù)姆Q謂。

3.2 注重發(fā)達國家和地區(qū)經(jīng)驗內(nèi)涵和國內(nèi)特殊國情

率先進入老齡化社會的歐美發(fā)達國家是長期照料模式研究的起源，其先進的經(jīng)驗尤其是長期照料服務的相關理念值得“未富先老”的中國學習借鑒。2010年以來，國內(nèi)失能老人長期照料模式研究在國外先進經(jīng)驗借鑒研究、國內(nèi)長期照料模式研究、“醫(yī)養(yǎng)結合”研究等方面取得了長足的發(fā)展。然而，相對于老齡化社會的快速發(fā)展以及全社會資金、制度準備不足的現(xiàn)實，現(xiàn)有的相關研究無論是在研究方法、研究內(nèi)容還是在現(xiàn)實可操作性上仍然是不足的。目前，很多發(fā)達國家和地區(qū)經(jīng)驗研究往往過于關注具體策略，而忽略其策略內(nèi)涵和國內(nèi)特殊國情，在學習他人經(jīng)驗的同時忽略了發(fā)達國家和地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展程度，為其具體策略的實施準備了必要條件。建議后續(xù)研究者應緊密結合國內(nèi)不同地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展水平、不同民族和風俗習慣差異等具體條件，繼續(xù)深化研究不同長期照料模式。

3.3 結合長期照料發(fā)展的現(xiàn)實，注重研究成果的實用性

目前大部分相關研究都還停留在宏觀數(shù)據(jù)分析和理論探討上，而緊密結合實際的案例研究或從具體參與主體角度的研究卻很少。然而，從實地調(diào)查和相關新聞報道來看，國內(nèi)長期照料發(fā)展的過程中存在著大量的管理問題、法律問題，這就要求后續(xù)研究者必須密切結合現(xiàn)實，在研究的過程中深入養(yǎng)老機構或醫(yī)療機構，掌握第一手的可信材料。隨著國家對老齡問題、老齡產(chǎn)業(yè)等領域日益關注，長期照料模式研究將會逐步發(fā)揮其應有的作用。期待后續(xù)研究者更加關注長期照料服務發(fā)展過程中的現(xiàn)實問題的解決，聚集管理學、老年學、社會學、護理學、運籌學等多方面學者，繼續(xù)借鑒國內(nèi)外長期照料研究的相關經(jīng)驗緊密結合國內(nèi)實際，為長期照料模式研究繼續(xù)探索新的研究方法和研究框架。

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（本文編輯：何慶節(jié)）

Research overview on long-term care pattern for disabled elderly in China

YANG Fu1,2, YU Hong-jian3
(1. Medical College of Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang 310036, China 2.Affliated Hospital of Jingganshan University,Ji’an Jiangxi 343000,China 3. Alibaba Business School of Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang 311121, China)

Based on the analysis of long-term care pattern researches in China, this paper finds that most researchers were centered on“Medical-Nursing” combined care mode, comparison of long-term care pattern and introduce the experience of long-term care pattern in developed countries and regions. In recent years, the study of “Medical-Nursing” combined care mode has become one of the trends. Finally, the paper summaries main problems and makes appropriate recommendations accordingly: unifying some clear understanding of relevant concepts, continue to deepen the study of long-term care pattern from the microscopic point of view.

disabled elderly, long-term care pattern, “Medical-Nursing” combined care mode

C913.6

A

1003-2800（2015）07-0419-04

2015-03-09

2009年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃A類項目（廳級）（2009A159）

楊 福（1988-），男，江西上猶人，在讀碩士研究生，主要從事養(yǎng)老保障與衛(wèi)生政策研究。

余紅劍（1974-），男，江西余干人，副教授，碩士生導師，主要從事養(yǎng)老保障與衛(wèi)生政策研究。