后腹腔鏡與開放腎癌根治術臨床療效對比分析

陳 放，熊 瑋，杜楊春，呂 驥，鐘 山，郭 璞，冉 清（四川省人民醫院器官移植中心，四川 成都 610072）

腎細胞癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，根治性腎切除術治療腎細胞癌是腎細胞癌的標準治療方法，經典的腎癌根治性切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管。近年來，隨著泌尿外科腔鏡技術的飛速發展，后腹腔鏡下腎癌根治術已被廣泛應用于腎細胞癌的手術治療中。2007年3月～2014年3月，對24例腎細胞癌患者行后腹腔鏡腎癌根治術，與同期13例傳統開放性腎癌根治術進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：后腹腔鏡手術組（A組）24例，男16例，女8例，年齡35～72歲，平均59.3歲。腫瘤位于左側14例，右側10例。開放手術組（B組）13例，男8例，女5例，年齡45～73歲，平均62.1歲。腫瘤位于左側7例，右側6例。在37例患者中，其中5例出現有不同程度的無痛性全程血尿，7例出現腰痛癥狀，其余患者未出現明顯癥狀，均為體檢彩超發現，所有患者術前均行彩超CT和（或）MRI檢查和GFR檢查，均明確診斷為腎占位性病變，腫瘤大小（2 cm×3 cm）～（6 cm×7cm），影像學檢查未發現局部淋巴結轉移和遠處轉移征象，下腔靜脈和腎靜脈均未發現瘤栓存在，腫瘤分期在T1N0M0～T3N0M0。

1.2 手術方法

1.2.1 后腹腔鏡腎癌根治術：全身麻醉下健側臥位，于腋中線髂嵴上2 cm切開皮膚和皮下筋膜約1.0 cm，置入10 mm Trocar，穿入后腹膜間隙感明顯突破感后，退出穿刺針芯，充CO2氣體，保持氣腹壓力12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.098 kPa）。置入觀察鏡，直視下向上鈍性分離至膈肌腳，盡量向腹側推離腹膜反折至腋前線水平，向背側分離至腰大肌，成功建立后腹腔。在監視鏡下于腋前線和腋后線肋緣下1 cm，用10 mm Trocar 建立第二個、第三個穿刺孔。

推開腹膜外脂肪組織，可顯露后腹膜反折與腎周筋膜的界限。首先將腎周筋膜聯通腎上腺從腰大肌表分分離，上至膈下，下至腎臟下極。仔細觀察腎動脈搏動。用直角鉗或吸引器分離腎門周圍結締組織和血管鞘，分離出腎動脈，緊靠主動脈用以Hem-O-lock三重夾閉腎動脈后離斷，繼續分離出腎靜脈，同法三重夾閉腎靜脈后離斷。將腎周筋膜從后腹膜分離開來，用超聲刀完全游離腎臟，并清掃腎門處淋巴結，將腎臟放入標本袋內，延長腋后線肋緣下切口，取出腎臟。留置腹膜后引流管，關閉切口。

1.2.2 開放腎癌根治術：全身麻醉下健側臥位，取患側11肋間切口，根治性腎切除范圍為Gerota筋膜內腎臟、腫瘤、腎周脂肪組織、上段輸尿管、腎蒂淋巴組織及緊貼腫瘤的腹膜，上極腫瘤常規切除腎上腺，術中盡可能先結扎腎動靜脈，腎脂肪囊外游離腎臟。

1.3 統計學處理：使用SPSS 18.0對各項資料進行統計、分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

后腹腔鏡手術組（A組）24例及開放手術組（B組）13例均手術順利。兩組病例中沒有一例發生沒有腸瘺，腸梗阻，腹腔感染及出血等嚴重并發癥。后腹腔鏡組5例患者出現腹膜損傷，開放組2例出現胸膜損傷，均在術中發現行修補術，未行其他特殊處理。兩組病例在年齡、性別、腫瘤大小、手術時間方面差異無統計學意義（P＞0.05），A組術中出血量、止痛藥應用時間、應用抗生素時間、術后腸功能恢復時間、術后下床活動時間、恢復工作時間、術后住院時間均顯著優于B組；見表1。A組術后并發癥皮下氣腫5例，3 d之內均自行吸收；術后發熱（＞38℃）者4例，4 d后恢復正常，無切口感染、B組術后發熱（＞38℃）2例，持續時間1～4 d；切口愈合不良3例；術后慢性腰背痛5例，均經保守治療好轉。

表1 后腹腔鏡組與開放性腎癌根治組比較

表1 后腹腔鏡組與開放性腎癌根治組比較

項目 A組 B組 t值 P值例數 24 13平均年齡（歲） 59.3±15.1 62.1±12.6 1.671 ＞0.05腫瘤大?。╟m） 4.0±2.3 3.7±1.8 1.553 ＞0.05手術時間（min） 135.2±27.9 141.7±21.2 1.520 ＞0.05平均出血量（ml） 63.5±28.5 172.5±52.3 2.284 ＜0.01止痛藥應用時間（d） 1.5±0.5 3.0±0.8 2.303 ＜0.01術后腸功能恢復時間（h） 38.3±14.2 59.3±17.6 2.445 ＜0.01術后下床活動時間（h） 54.5±14.3 92.0±17.4 2.410 ＜0.01恢復工作時間（d） 20.0±8.5 38.0±6.5 2.397 ＜0.01術后住院時間（d） 6.5±1.5 10.6±2.7 2.346 ＜0.01

3 討論

腎癌稱腎細胞癌或腎腺癌，主要起源于腎小管細胞，是最常見的腎臟實質惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%，在發達國家的發病率高于發展中國家，多發生于50～70歲的老年人，其他年齡段亦可見，其中男女發病率之比約為2:1。腎癌根治術是局限性腎細胞癌公認的最標準的治療方法：根據Robson原則[1]，根治性腎切除術在Gerota筋膜外，非根治性腎切除術在Gerota筋膜內進行。根治性切除的界限背側為Gerota筋膜與側椎筋膜間、腹側為Gerota筋膜與腎前融合筋膜間的潛在間隙；良性腎切除則直接切開Gerota筋膜，于該筋膜與腎周脂肪囊間的疏松纖維組織間進行。除此之外患側近段輸尿管和腎門淋巴結也需一并徹底清掃切除。

自從1990年6月Clayman等首次在美國開展了腹腔鏡下腎臟切除術，隨著腹腔鏡手術器械的不斷發展及操作技能的不斷進步，利用腹腔鏡治療腎腫瘤手術得到了飛速的發展[2]。腹腔鏡手術已成為腎癌根治術常用術式。腹腔鏡腎癌根治術可采用經腹腔及經后腹腔兩種入路，兩種方法各有利弊，腎臟為腹膜后位器官，采取后腹膜入路可明顯減少腹腔器官損傷，避免胃腸功能紊亂的發生。國外Fan等[3]經過Meta分析認為綜合總體并發癥率方面，經后腹腔更有優勢；手術均采用經后腹腔入路，但避免了腹腔臟器的干擾，以及對腹腔臟器的損傷和腫瘤細胞腹腔種植。后腹腔入路手術的關鍵是充分建立后腹腔空間，因腹膜后間隙充滿脂肪和滋養小血管，需經人工擴張，無明確的解剖標記。采用建立腹膜后間隙的方法是閉合式腹膜后間隙穿刺建立手術空間和通道的方法[4]，該方法的優點是后腹腔密閉性好，漏氣少，空間容易建立，出血較少，視野清晰，但穿刺過程中需注意穿刺針進針的深度，以免損傷腹腔臟器。后腹腔鏡下能較為清晰地辨認腎周相對無血管間隙[5]，即：腰大肌前間隙、腹膜與腎周筋膜前葉之間間隙、腎上腺底部與腎上極之間間隙、腎周筋膜尖部間隙。上述間隙中均為白色蜂窩狀組織，血管少，相對易分離。在手術操作中均經過上述無血管平面，手術操作過程中中視野清晰，出血較少，手術時間明顯縮短，達到和開發腎癌根治術手術時間相當的程度，術中迅速控制腎動脈，并且手術操作過程中應根據無瘤手術原則，阻斷腎血管前應減少對瘤體的刺激，防止腫瘤種植播散。腹腔鏡分離時應清楚地認清各解剖結構和層次，超聲刀切割組織時不宜太厚，避免損傷腹膜、Gerota筋膜，從而防止腫瘤細胞的血行轉移、局部種植[6]。

目前后腹腔鏡腎癌根治術在大體積腎癌切除的臨床應用中受到腫瘤大小的限制，學術界仍有爭議。目前一般認為腹腔鏡手術對于，直徑超過7 cm的腎癌較為困難，腫瘤體積太大導致后腹腔空間相對較小，手術操作難度大，視野暴露不好，損傷鄰近組織臟器可能性增加；腎蒂等重要血管暴露困難；由于腫瘤體積大，術中腫瘤轉移的機會增加，國外Kwon SY等對腎癌直徑為7～10 cm和腫瘤直徑超過10 cm的患者行后腹腔鏡腎癌根治術，兩組患者在圍手術期和術后恢復無明顯差異，腫瘤的體積已經不是決定開放手術和腹腔鏡手術的重要[7]。筆者的手術體會是擁有熟練掌握腹腔鏡的操作技術，腫瘤未突破腎脂肪囊均可行后腹腔鏡腎癌根治術，但需特別注意取標本特別注意切口保護，防止腹腔鏡腔道腫瘤種植，最好使用標本袋取出。

黃健等比較了開放手術與腹腔鏡下腎癌根治術的治療效果，結果顯示5年存活率差異無統計學意義（P＞0.05），手術時間、術中出血量、住院時間顯著少于開放手術[8-11]。本研究結果提示，組術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后下床活動時間、應用止痛藥時間，抗生素應用時間、術后住院時間，均明顯優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組并發癥顯著少于B組。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術與開放腎癌根治術相比，手術效果相當，創傷小，痛苦少，術后恢復快，并發癥少，可作為腎癌根治的首選治療方法，腹腔鏡手術有助于減少術中出血量少，縮短患者住院時間，且術后痛苦小、恢復快。

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