張聲生教授治療脾胃病用藥經(jīng)驗(yàn)*

李曉玲，張聲生

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心，北京 100010）

張聲生教授治療脾胃病用藥經(jīng)驗(yàn)*

李曉玲，張聲生

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心，北京 100010）

簡(jiǎn) 介：

張聲生（1964-），男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化科主任、國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)?？迫珖?guó)脾胃病協(xié)作組組長(zhǎng)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)研究室主任、首都醫(yī)科大學(xué)中藥學(xué)系副主任，國(guó)家臨床重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，國(guó)家中醫(yī)局重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專科、繼續(xù)教育基地帶頭人；兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)主任委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專業(yè)委員會(huì)主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)消化專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志》主編等；擔(dān)任國(guó)家自然基金、國(guó)家新藥、國(guó)家中藥保護(hù)品種、國(guó)家教育部學(xué)科等評(píng)審專家；入選“全國(guó)百名杰出青年名中醫(yī)”、北京市高層次醫(yī)學(xué)人才學(xué)科帶頭人、北京市新世紀(jì)“百千萬(wàn)”人才、北京市優(yōu)秀人才、“北京市科技新星”，主持國(guó)家“十一五”支撐計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金等課題15余項(xiàng)，獲得部局級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)5項(xiàng)，獲得國(guó)家發(fā)明專利4項(xiàng)，發(fā)表論文100余篇，主編《名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)—脾胃病》、《消化病特色?？茖?shí)用診療手冊(cè)》等著作6部。

張聲生教授從醫(yī)近30年，學(xué)驗(yàn)俱豐，在八法理論的指導(dǎo)下，治療多種復(fù)雜性脾胃病，臨證用藥藥味精煉，藥量精準(zhǔn)，注重寒熱溫涼、潤(rùn)燥剛?cè)岬拇钆?，屢有卓效?/p>

脾胃??；臨床經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)治療

張聲生教授從事消化系統(tǒng)疾病研究近30年，學(xué)驗(yàn)俱豐，在八法理論的指導(dǎo)下，治療多種復(fù)雜性脾胃病，每獲良效。筆者有幸侍診于側(cè)，自覺(jué)受益匪淺。故本文從八法理論出發(fā)，以法為綱，對(duì)張聲生教授治療脾胃病的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗讀者。

1 甘溫補(bǔ)中法

清代程國(guó)彭曰：“補(bǔ)法，補(bǔ)其虛者?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，李東垣認(rèn)為：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄捌凇眲t百病由生。針對(duì)“脾勞”引發(fā)的百病，《難經(jīng)·四十三難》中提出：“安谷者昌，絕谷者亡，水去則營(yíng)散，谷消則衛(wèi)亡?！睆埪暽淌谂R證常以甘溫補(bǔ)中法治療以脾胃氣虛、胃陰虧虛、脾腎陽(yáng)虛為主證的多種脾胃疾病，屢獲良效，方選四君子湯、六君子湯、大小建中湯、黃芪建中湯及當(dāng)歸建中湯之意，合乎《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》“甘入脾”、“脾欲緩，急食甘以緩之，用甘補(bǔ)之”以及“勞者溫之，損者益之”之意。張聲生教授等[1]以四君子湯和香砂枳術(shù)丸為基礎(chǔ)方化裁為胃病2號(hào)方治療脾虛氣滯型功能性消化不良，結(jié)果顯示胃病2號(hào)可明顯改善功能性消化不良患者臨床癥狀及中醫(yī)證候。張聲生教授臨證常用協(xié)同作用的補(bǔ)法藥對(duì)，如：脾胃氣虛者以黨參（炙黃芪）、炒白術(shù)益氣健脾；脾胃陽(yáng)虛者以干姜（黑附片）、炒白術(shù)溫中健脾，黑附片、肉桂溫補(bǔ)命火，白芍、桂枝通陽(yáng)化氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；胃陰虧虛者以北沙參、麥門冬、石斛滋養(yǎng)胃陰，白芍、炙甘草或五味子、太子參酸甘化陰。上述證候若兼以大便稀溏為主癥的濕阻中焦者，以山藥、白扁豆健脾化濕止泄；兼脘腹脹滿疼痛為主癥的氣滯者，以白術(shù)、白芍以調(diào)理肝脾，紫蘇梗、蓽茇以溫中理氣；兼以噯氣，呃逆，嘔吐為主癥的氣逆者，以代赭石、枳殼以降氣，吳茱萸、生姜或丁香、柿蒂溫中降逆止嘔；兼以脘腹墜脹，久瀉久痢，內(nèi)臟下垂為主癥的氣陷證者，以黃芪、升麻益氣升提。

程國(guó)彭言補(bǔ)者，補(bǔ)其虛者，此為當(dāng)補(bǔ)而補(bǔ)者，分五臟而補(bǔ)之，有相生而補(bǔ)之之法，如炙黃芪、生白術(shù)之補(bǔ)土生金；分氣血而補(bǔ)之，氣分五臟氣，而血有寒有熱，熱又有實(shí)熱、虛熱之不同，故補(bǔ)之之時(shí)應(yīng)分氣血、辨寒熱不同而補(bǔ)之[2]。張聲生教授認(rèn)為用藥之機(jī)，有補(bǔ)必有瀉，故以黨參、黃芪補(bǔ)氣之同時(shí)常配伍陳皮、佛手、木香、枳殼、厚樸等辛通之品以散之?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，多組分陳皮水提液可顯著升高結(jié)腸黏膜P物質(zhì)水平，降低雙下肢缺血再灌注（LIR）大鼠血管活性肽水平，增強(qiáng)LIR大鼠小腸推進(jìn)及排空功能，促進(jìn)胃腸動(dòng)力作用明顯優(yōu)于單體成分橙皮苷[3]。金佛手醇提液可增強(qiáng)家兔離體回腸平滑肌的收縮活動(dòng)，抑制家兔離體十二指腸平滑肌的收縮，對(duì)乙酰膽堿引起的家兔離體十二指腸痙攣具有顯著的解痙作用，能夠促進(jìn)小鼠的小腸推進(jìn)[4]。在滋陰養(yǎng)胃的基礎(chǔ)上加清熱和胃之品，如選沙參麥冬湯加浙貝母、茯苓、荷葉等，寓通于補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，勿使氣血壅滯也。因?yàn)閺埪暽淌谡J(rèn)為無(wú)論是補(bǔ)益中氣還是滋陰養(yǎng)胃都宜輕淡，以防補(bǔ)而蘊(yùn)滯、滋而礙胃。

2 和調(diào)通降法

張聲生教授認(rèn)為胃與大腸具有斂降之性，應(yīng)以通為用。如果順降不及，則可發(fā)生痞滿，腹脹，嘔吐，呃逆，便秘等諸證，故臨證當(dāng)以和調(diào)通降為主。張聲生教授對(duì)于和調(diào)通降法的臨證應(yīng)用包括辛開(kāi)苦降法、宣上通下法、潤(rùn)滑通降法。

2.1 辛開(kāi)苦降法 本法為張仲景瀉心法之化裁，以半夏散結(jié)消痞，和胃降逆，黃芩、黃連清泄里熱，辛苦合用以復(fù)其升降如半夏瀉心湯，以苦味藥配伍辛味藥，具有調(diào)寒熱，通氣機(jī)，散痞結(jié)的功效。張聲生教授辛開(kāi)苦降法常用藥對(duì)有：黃連配法半夏、厚樸、干姜、吳茱萸等及大黃配沉香、厚樸、枳殼等。此外，張聲生教授又以白蔻仁、砂仁、陳皮等輕苦微辛之品，流通氣機(jī)，治療嘔吐病，此法又與葉天士相仿。張聲生教授等[5]采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的方法研究了半夏瀉心湯加味治療功能性消化不良寒熱錯(cuò)雜證的療效和安全性結(jié)果顯示，半夏瀉心湯加味可顯著改善功能性消化不良患者消化道總體癥狀、中醫(yī)證候、生活質(zhì)量，療效確切，且安全性良好。

2.2 宣上通下法 肺主一身之氣，肺與大腸相表里。誠(chéng)如唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》所言：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。”張聲生教授治療便秘時(shí)重視肅降肺氣，秉承“肺與大腸相表里”之理論，用藥以苦杏仁、紫蘇梗、桔梗、紫菀、枇杷葉、枳殼等藥，宣行上焦肺氣以通降下焦陽(yáng)明，開(kāi)上提下既可降氣亦可潤(rùn)腸通便，肺氣肅降則升降有序，大腸氣順則傳導(dǎo)有度，有“提壺揭蓋”、“上竅開(kāi)泄，下竅自通”之意。臨證亦以枳殼、升麻配伍，以枳殼下氣寬腸、升麻升清氣以輸脾，有欲降先升之妙。

2.3 潤(rùn)滑通降法 張聲生教授臨證治療年老或兼有津虧血少證便秘者，注重補(bǔ)脾氣，養(yǎng)津血，以補(bǔ)通塞治其本，方選增液承氣湯，常用藥包括當(dāng)歸、桃仁、郁李仁等辛滑之味；芒硝、肉蓯蓉等咸軟潤(rùn)燥之品；火麻仁、全瓜蔞等甘滑利竅之屬以及麥門冬、玄參、生地等甘寒增液之物。

3 苦寒消散法

正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血。”“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)?！睆埪暽淌谡J(rèn)為脾胃共處中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，同時(shí)足陽(yáng)明胃為十二經(jīng)之長(zhǎng)，為多氣多血之臟，胃絡(luò)受損則痰瘀易于互結(jié)。脾胃病初病即可影響脾胃氣機(jī)升降，氣機(jī)停滯不行則氣滯，氣滯不行日久則津液停聚，聚則為痰；氣有郁滯，則血亦隨之停積，變?yōu)轲鲅K致痰瘀互結(jié)。病勢(shì)纏綿日久，邪氣久羈，氣血皆傷，則可導(dǎo)致血瘀痰凝，混處經(jīng)絡(luò)。張聲生教授在治療慢性難治性脾胃病時(shí)尤重視兼以祛瘀逐痰。正如程國(guó)彭言消者，去其壅也。臟腑經(jīng)絡(luò)肌肉之間，本無(wú)下物而忽有之，必為消散，乃得其平[2]。張聲生教授認(rèn)為治療慢性難治性脾胃病采用消之法需辨氣血、積食、蓄水、癰膿、及前后二陰諸疾不同而消之。張聲生教授認(rèn)為慢性胃炎以胃脘脹滿或脹痛為主癥的肝郁氣滯證者，治以香櫞、木香理氣和中，疏肝解郁。以胃脘痛，痞滿，便秘等為主癥的痰濁阻滯，陽(yáng)氣郁閉者，治以瓜蔞、薤白通陽(yáng)泄?jié)?。以食欲不振，脘腹脹悶等為主癥的食積者，治以山楂、神曲、麥芽、連翹消食和胃化積。張聲生教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎無(wú)論是飲食因素、體質(zhì)因素，皆能導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，飲食納入后不能化生精微物質(zhì)，反而成為病理性痰飲，轉(zhuǎn)化為濕毒，故治療以八月札、半枝蓮、蜂房、山慈菇、白花蛇舌草清熱解毒、消癌腫。慢性萎縮性胃炎病久遷延不愈，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，故以胃脘痞滿或痛有定處，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑為主癥的胃絡(luò)瘀阻證以蒲黃、五靈脂活血散結(jié)止痛，三七粉、延胡索養(yǎng)血活血止痛。腹痛甚者以全蝎、白僵蠶、地龍等蟲(chóng)類藥搜剔通絡(luò)，增強(qiáng)活血化瘀之功效[6]。胃食管反流病以胸骨后灼痛或刺痛為主癥的瘀血阻絡(luò)證以桃仁、紅花活血散瘀。胃食管反流病以咽喉不適如有痰梗、胸膺不適為主癥的氣郁痰阻證治以半夏、厚樸化痰散結(jié)，降逆和胃。對(duì)于瘀血阻絡(luò)證患者，張聲生教授通常在活血化瘀藥物基礎(chǔ)上酌加蟲(chóng)類藥如全蝎、蜈蚣、地龍等以增強(qiáng)療效。

4 酸味收斂法

《湯液本草》中載：“酸能收能散也?！睆埪暽淌谡J(rèn)為酸味藥具有收澀功效，臨證常以酸味藥如烏梅、白芍、石榴皮、山茱萸、木瓜、馬齒莧等藥物取其收斂澀腸之效，治療大腸滑瀉不禁之泄瀉、痢疾；取其泄木安土之功，治療肝脾不調(diào)或肝胃不和之泄瀉；取其斂陰生津之功，治療陰虛火旺之嘈雜。臨證張聲生教授亦根據(jù)藥物氣味不同而組成藥對(duì)配伍，協(xié)同增效，如多以酸味藥配伍麥門冬、沙參、生地、石斛等甘味之品，治以酸甘化陰；以酸味藥配伍黃連等苦味藥治以酸苦泄熱；以酸味藥配伍柴胡、吳茱萸等辛味藥，治以辛酸調(diào)肝?，F(xiàn)代醫(yī)家周仲瑛老先生臨證善用酸甘化陰之法治療胃脘痛[7]；李志民[8]發(fā)現(xiàn)，在脂肪肝的治療中，加入烏梅、山楂、五味子等酸味藥可有效改善患者的癥狀。

5 醫(yī)案舉隅

患者男性，52歲，主因“胃脘隱痛10年余”于2009年09月12日初診。患者10余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胃脘脹痛，連及兩脅，每于生氣、發(fā)怒后明顯，伴有胃脘嘈雜不適，早飽，時(shí)有噯氣、反酸、惡心，胃納差，乏力，大便時(shí)溏，眠差多夢(mèng)。1個(gè)月前胃鏡及病理檢查提示慢性萎縮性胃炎、中度不典型增生。舌質(zhì)黯紅苔白，脈弦。本病證屬肝氣郁滯，氣滯血瘀，脾虛氣弱，胃氣上逆。治宜疏肝化瘀、健脾和胃。方用逍遙散合枳術(shù)丸加減，處方：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍 10 g，甘草 5 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，薏苡仁 30 g，香附 10 g，枳殼 10 g，木香 10 g，清半夏10 g，厚樸10 g，蘇梗15 g。每日1劑，水煎200mL分2次服。2周后患者復(fù)診，訴藥后諸證明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈弦。上方去厚樸、蘇梗，加白花蛇舌草20 g，八月札20 g，三七粉3 g（沖服），露蜂房6 g。此后患者以上方為基本方加減治療6月余，2次復(fù)查胃鏡顯示慢性淺表性胃炎，病理檢查多部位定標(biāo)取材示胃黏膜慢性炎癥，未見(jiàn)不典型增生。

按語(yǔ)：慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已經(jīng)發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎，是胃腸道腫瘤的先驅(qū)病變，每年的發(fā)病率約為11%，無(wú)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)病率低于1%[10]。慢性萎縮性胃炎臨床表現(xiàn)形式多樣，臨床癥狀以上腹部飽脹不適，上腹痛，非特異性消化不良最為多見(jiàn)，可伴有食欲不振，反酸，噯氣，嘈雜，乏力，消瘦等癥狀[10-11]。慢性萎縮性胃炎合并重度不典型增生是臨床常見(jiàn)疑難脾胃病，且屬癌前病變。張聲生教授認(rèn)為，本病與情志失和密切相關(guān)，患者平素多因情志不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。肝主疏泄氣機(jī)，脾主運(yùn)化水谷，脾胃之運(yùn)化功能，必得肝木之疏泄，才能納化升降如常。故《內(nèi)經(jīng)》曰：“土得木而達(dá)之?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“木能疏土而脾滯以行?！比舾螝庥艚Y(jié)，肝木乘脾土，則脾胃運(yùn)化失健，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，從而產(chǎn)生氣滯、食停、濕（痰）阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產(chǎn)物，久則形成慢性萎縮性胃炎。張聲生教授治療本例患者以疏肝健脾立法，以逍遙散合枳術(shù)丸為基本方加減。方中柴胡、香附、當(dāng)歸、白芍舒肝柔肝，黨參、炒白術(shù)、甘草健脾益氣，薏苡仁、茯苓、清半夏健脾祛濕，枳殼、木香、厚樸、蘇梗理氣調(diào)中。二診時(shí)張聲生教授微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎不典型增生屬氣滯郁熱、濕滯血瘀，故而患者復(fù)診時(shí)加八月札、白花蛇舌草、三七粉、露蜂房解郁清熱，祛濕化瘀?；颊卟〕倘站?，需守方緩圖，方可收效。本例患者堅(jiān)持服藥半年余，故而諸癥皆愈，療效顯著。

6 結(jié)語(yǔ)

綜觀張聲生教授治療脾胃病所用諸法，源于八法，而又凌駕于八法，根據(jù)脾胃的不同生理特性選藥，注重寒熱溫涼、潤(rùn)燥剛?cè)岬拇钆?，力求協(xié)同以增其效，制約以糾其偏。臨證遣方用藥均為尋常之品，藥味精煉，藥量精準(zhǔn)，屢有卓效。在總結(jié)張聲生教授用藥經(jīng)驗(yàn)過(guò)程中，筆者深感張聲生教授治病用藥之和緩、平穩(wěn)，其經(jīng)驗(yàn)可參可學(xué)。

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ZHANG Sheng-sheng’sexperience in treating diseasesof sp leen and stomach

LIXiao-ling,ZHANGSheng-sheng
（Digestion Center，Beijing Hospitalof TraditionalChineseMedicine Affiliated to CapitalMedicalUniversity,Beijing 100010,China）

Professor ZHANGSheng-sheng asa doctor foralmost three decadesand hasawealth ofexperience.The number and dosage of Chinese herbalmedicine he used is refining and accurate.Meanwhile,he pays attention to drug collocation of cold,heat,warm,cooland moistening rigid.

diseasesofspleen and stomach;clinicalexperience;treatmentwith traditionalChinesemedicine

R249

A

1672-1519（2015）10-0577-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.10.01

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助（ZY201411）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃（2011-2-13）；北京市科委“十病十藥”研發(fā)—“仁術(shù)健脾理氣顆粒”臨床前研究資助項(xiàng)目（Z131100002513012）。

李曉玲（1986-），女，在讀博士，主要從事功能性胃腸病的中醫(yī)藥防治。

張聲生，E-mail:zhss2000@163.com。

2015-05-16）

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