品管圈在人工膝關節置換術后關節功能康復中的應用

梁曉燕，趙 彥，白 甜 (.中國人民解放軍蘭州軍區蘭州總醫院骨科研究所關節外科，甘肅 蘭州 730050;.中國人民解放軍680 部隊醫院，甘肅 天水 74000)

品管圈(quality control circle，QCC)是指由同一部門的人員自發地組成品質管理活動小組，小組成員在自我啟發相互啟發的原則下以全員參與的方式對自己工作場所的質量管理項目進行分析解決存在的問題以達到對自己工作質量不斷改進的目的［1］。人工膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療膝關節晚期疼痛、畸形、活動受限的最主要方法［2］，是近30 年來最有效的關節重建手術之一。TKA 術后早期功能鍛煉不僅可以促進下肢靜脈回流，還可以降低并發癥的發生，更重要的是提高患者膝關節功能及患者滿意度。我科自2013 年1 月～2013 年8 月將品管圈活動應用于TKA患者術后功能鍛煉中去，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012 年1 月～2012 年12 月行TKA 手術的80 例患者為對照組，男32 例，女48 例，年齡52 ～76 歲。其中骨性關節炎49 例，類風濕性關節炎患者21 例，創傷性關節炎10 例。2013 年1 月～2013 年12 月行TKA 手術的80 例患者為實驗組，男28 例，女52 例;年齡55 ～77 歲;其中骨性關節炎54 例，類風濕性關節炎患者22 例，創傷性關節炎4 例。兩組患者在年齡、性別、診斷、手術方式、假體類型等一般資料方面，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈組織:按照自愿參加的原則由科室的護士自發組圈，共8 人報名參加，本科5 人，專科3 人，選出圈長、副圈長、輔導員各一名，由護士長任圈長，制定活動計劃，每兩周召開會議一次。輔導員負責收集品管圈相關資料對圈護士進行培訓學習，內容包括品管圈的定義、意義、活動特點及具體的工作方法等。設立圈名為康復圈，其寓意是患者采用適量的定向或者有針對性的機體運動，盡最大可能使關節得到恢復和重建，使其能在家庭和社會中過有意義的生活。

1.2.2 主題選定:采用腦力激蕩的方法，分別從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4 個維度進行權重賦分，以評價法進行主題評價，共7 人參與選題過程，票選分數:5 分為最高、3 分普通、1 分最低，第一順位為本次活動主題。通過2 輪頭腦風暴法選定主題為提高人工膝關節置換術后功能鍛煉的效果。

1.2.3 原因解析:經過圈內組員討論分析一致認為關節置換術后功能鍛煉效果差的原因有以下幾點:(1)患者因素:①患者懼怕疼痛，超前鎮痛沒有完全利用到臨床，患者因為疼痛放棄或拒絕早期功能鍛煉;②缺乏醫學知識缺乏，沒有認識到康復鍛煉的重要性，怕早期活動過度會影響傷口愈合和手術成功率，接受能力較差;③缺乏主動鍛煉，依賴醫務人員。(2)醫護因素:①醫護認知度不高，沒有經過系統化的培訓，康復知識缺乏，理念更新較慢;②醫護忙于應付治療性工作，無暇指導康復鍛煉;③與患者缺乏有效溝通，對康復鍛煉重視不夠，康復指導不到位。(3)環境因素:①沒有專業的康復師;②鍛煉流于形式化，完成任務。

1.2.4 制定相應整改措施:(1)患者方面:①針對患者的情況制定個性化、系統化的康復計劃，責任護士反復宣教并指導督促落實;②成立無痛病房，采用超前多模式聯合鎮痛，來減輕患者疼痛，只有保證了關節置換術后的無痛效果，康復鍛煉才能早期正常進行;③設立交流平臺:醫務人員只是組織者，但不參與，讓患者自己交流與溝通;⑤組織大家觀看康復視頻。(2)醫護方面:①全科人員統一思想，把患者術后功能鍛煉放在首位，加強專科技能及康復知識的學習與培訓，掌握相關康復知識、溝通方面的技巧;②成立康復室，購買康復儀器，派專人康復，每天由康復護士對所有關節置換患者進行具體康復訓練，并對膝關節置換患者進行關節活動度評分及疼痛評分。③錄制膝關節康復鍛煉視頻，在康復室每天進行循環播放。康復護士在患者觀看視頻的基礎上，并進行康復訓練知識講解與示范，讓患者掌握康復鍛煉的方法和技巧;④采用醫護聯合查房，查房時醫生護士共同評估患者膝關節功能及鍛煉方法是否改進;⑤每周由康復護士檢查每位膝關節置換患者康復訓練掌握情況，對未掌握或不達標的患者再次指導加強鍛煉，直至完全掌握;⑥做好關節置換術后的隨訪，出院時由責任護士講解出院后康復訓練方法及假體的保護、復查的時間等，并發放膝關節功能評分表，以了解關節功能恢復的情況。(3)環境因素:改善康復室設施，加強康復室設施設施管理，指導及督促患者進行實際性的及自己需求性的功能鍛煉，從而達到我們預期的效果。

1.3 品管圈活動成果評價

1.3.1 分別于術前、術后2 周、術后1 月、術后6 月采用1989年美國特種外科醫院膝關節評分法(The Hospital for Special Surgery Knee Rating Scale，HSS)［3］:優:85 ～100 分，良:70 ～84分，中:60 ～69 分，差:＜60 分。見表1。

1.3.2 患者對功能鍛煉及關節功能的滿意度:出院時由護士統計患者對功能鍛煉的滿意度，分為滿意、基本滿意和不滿意3 個級別。由護士進行滿意度統計。見表2。

表1 兩組患者術前和術后的HSS 評分比較

表1 兩組患者術前和術后的HSS 評分比較

組別 例數 術前 術后2 周 術后1 月 術后6月實驗組80 40.36±8.6 65.35± 81.25± 89.90±對照組80 42.72±7.4 60.80± 70.90± 81.35±P 值 ≥0.05 ≤0.05 ≤0.01 ≤0.01

表2 兩組患者對術后功能鍛煉的滿意度［例(%)］

1.4 統計學處理:采用SPSS13.0 統計分析軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間或組內比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施品管圈前后兩組患者hss 評分比較:觀察組hss 評分優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.01)。

2.2 兩組患者對功能鍛煉的滿意度，觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.01)。

3 討論

3.1 品管圈活動提高了關節置換術后功能鍛煉的遵循率:隨著關節外科技術的發展，選擇關節置換手術治療患者逐年增加，手術操作達到國內領先，但是術后功能鍛煉滯后，影響患者康復［4］。好多患者往往因為疼痛懼怕功能鍛煉，術后嚴重疼痛限制了患者主動、被動活動及功能鍛煉的進行，阻礙了早期康復鍛煉，從而增加并發癥發生。而術后功能鍛煉的開展離不開充分的圍術期鎮痛，因此我們采取超前多模式聯合鎮痛的方法緩解了患者的疼痛，保證了功能鍛煉的順利開展，提高了功能鍛煉的遵循率。

3.2 品管圈活動提高了人工膝關節置換患者的關節功能:此次品管圈活動選定主題為提高人工關節置換術后功能鍛煉的效果，為了提高人工關節置換術后的關節功能，我們成立無痛病房，建立康復室，錄制功能鍛煉的視頻，完善了關節置換康復鍛煉的內容，并且醫護共同合作為患者制定個體化系統化的康復計劃，由專人負責康復鍛煉及關節功能評分。患者從入院到出院完全遵循功能鍛煉的計劃，從表1 可以看出，實驗組HSS 評分明顯優于對照組。

3.3 品管圈活動提高了護士及患者滿意度:此次品管圈活動全體圈員從主題確定到對策擬定的全過程，均有圈內人員獻計獻策，人人參與質量管理，調動了護理人員的積極性、創造性與主動性［5］。同時也促使護理人力學會了發現問題及解決問題的能力，提高了自我管理水平。通過這次品管圈活動，不僅完善了關節置換康復鍛煉的內容，提高了康復鍛煉的效果及患者對康復鍛煉的滿意度，從表2 看出患者也對康復訓練的滿意度提升，從而更有利于護理人員為患者提供全程、全面、優質的服務。

［1］ 陳少敏，王密芳，陳 潔，等.品管圈活動促進ICU 護患溝通的效果［J］.解放軍護理雜志，2013，30(12):57.

［2］ 梁曉燕，甄 平，李旭升，等.加速康復外科在人工膝關節置換術的應用研究［J］.護理管理雜志，2013，13(11):835.

［3］ 張國寧，王 友.膝關節評分標準的評估［J］.中華外科雜志，2006，44(16):1141.

［4］ 方淑鶯，康 焱，黃天雯，等.無痛病房模式在早期人工膝關節置換術后的效果評價［J］.中山大學學報，2012，13(2):202.

［5］ 貢浩凌.應用品管圈降低住院患者給藥差錯發生率的探索［J］.中國護理管理，2013，13(6):15.