公立醫院成本補償存在的問題及對策探討

劉萍，林琳

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院財務部，新疆烏魯木齊 830011

醫療是我國的四大民生問題之一，隨著國家財政對公立醫院財政補助的下滑，再加上國家政策對醫療服務定價限制，由此成本補償便成為至關重要的部分。

1 某三甲醫院成本補償現狀分析

1.1 政府財政補貼（政府與醫院）

近幾年政府對某三甲醫院的財政補助一直處于平緩階段，雖然補償金額一直在增加，但補償金額和醫院總收入的比例一直在3%以下。醫院提高收入必須通過競爭的方式，導致醫院偏離了非盈利屬性，失去了原有的公益性。這樣的補償規模不僅滿足不了醫院的經濟壓力，更無法滿足自身的長遠發展。由此可知政府財政補助金額相對醫院總收入而言明顯不夠。見表1。

表1 2011—2014年政府財政補助醫院收入狀況

1.2 醫療技術服務補償（醫院與患者）

患者就醫消耗醫療資源，獲得醫療服務技術，給醫院帶來收入的同時，產生醫療成本耗費。一直以來偏低的醫療服務項目定價導致提供醫療技術服務所獲得的補償一直不夠，也就是說對醫生價值的補償動力不足。根據醫院相關財務數據，醫療收入在逐年增長與此同時醫療支出也在增長，二者增長浮動相當，從而導致成本費用率幾乎約等于1甚至呈現大于1的趨勢。見表2。

表2 2011—2014年醫院醫療業務收支情況

1.3 藥品收入補償（醫院與供應商）

由于這幾年我國政府不停在下調藥品的價格，上級單位對于藥品收入所占總收入的比例有一定規定和指標，不贊成醫生給病人開許多不必要的藥品。醫院受到上級單位對于藥占比考核的限制，2011—2014年該院藥品毛利率分別為：13.82%、13.04%、6.97%、10.23%，呈現下降趨勢，使得醫院藥品收入補償路徑變窄。見表3。

表3 2011—2014年醫院藥品收支情況

1.4 醫療保險資金的補助（醫保機構與醫院）

醫院醫療保險資金占到醫療收入的40%左右。從門診和住院補償比例得出：雖然門診醫保患者人次大于住院醫保患者人次，但無論是患者人數占比還是費用比例，住院醫保患者的醫保補償比例均較高；就人均醫保補償額來講，住院醫保補償是門診醫保補償的30倍之多。醫療保險資金結構性比例失調。見表4、5。

表4 2011—2014年門診醫保補償情況

表5 2011—2014年門診醫保補償情況

年份2011 2012 2013 2014門診醫保患者人次合計（人）醫保患者占住院人數比例（%）醫保患者住院費用占總住院費用比例（%）人均醫保補償額（元）44.94 20.93 7761.12 46.57 21.37 8410.16 51.06 26.37 9316.85 66.91 39.77 10092.45

2 公立醫院成本補償存在的問題及原因分析

以上僅從醫院成本補償的五對外部關系，從醫院財務分析數據中，描述醫院成本補償現狀，具體原因分析還需結合考慮醫院自身，從以下四個方面分析醫院成本補償現狀存在問題，為對策及建議奠定基礎。

2.1 改革道路阻力重重政府財政面臨壓力

目前，政府財政投入占醫院收入的比重較低。由于財政補助逐年減少，公立醫院主要通過增加就醫費用來彌補補償的不足，出現了非公益性傾向，導致了醫療費用上漲和資源的浪費，從宏觀角度講增加整體社會醫療負擔，導致財政收入減少，形成了惡性循環，如下圖1所示。

圖1

2.2 成本核算工作初見端倪成效尚未顯見

醫院幾乎沒有實際實施病種成本核算和項目成本核算的重要原因是成本核算體系不完善，現行的會計制度沒有對醫療機構的成本核算做出具體的規定。該院的成本核算，還處于平臺建立，科室核算，原則校準、科普分析、試點量行的起步階段。但長期以來醫院只注重醫療服務過程的成本管理，忽視了行政后勤成本及不收費材料的管控。管理意識薄弱、流程失控、物品資源浪費，定額標準設定依據缺失、信息平臺開發利用不到位，是醫院成本管理的長期詬病。

2.3 醫院內部激勵機制趨向利益化

醫院考核采用平衡計分卡方式分為社會滿意、管理有效、資產運營、發展持續和職工認可 5個方面，在考核中分別占有 50%、17%、6%、19%、8%的權重。見表6。

表6醫院考核的平衡計分卡內容

這些關鍵指標，一是追求服務量，大多由服務量、收費水平組成了指標計算的參數，這些參數中缺少了疾病種類這個最主要的。結果可能會使醫院為了追求考核上的分數而選擇簡單、風險低的病種收治。這類粗放型的考核指標非但對“看病貴”沒有解決，反而 “看病難”加劇了。二是追求收入規模，為了確保藥品占總收入的比例降低，就利用多開檢查類項目，相互來配合虛增收入。違背了績效考核的初衷。結果使得醫院為了拿到高分不斷提升35分中的數值，忽略了縱向指標的增加。

2.4 基本醫療保險制度存在逆向選擇和道德風險問題

醫生醫療服務過度存在道德風險問題，醫保患者存在醫療需求過度的逆向選擇問題。由于有限的醫療保險統籌基金和地區經濟，醫保超支與醫院承接的醫療保險同時存在。以某三甲醫院為例，醫保政策規定，醫療保險補助沒有覆蓋到門診，報銷醫療費用就必須住院治療，患者住院治療后根據住院期間檢查的項目按比例補償部分醫療費用。患者為了能夠報銷部分醫療費用本可以不用住院也要求住院治療，甚至出現以“體檢”為目的的住院治療。還有一些慢性病的醫保患者，提出希望在一段時間內住院檢查治療，目的就是想為自己的身體做個全方位的檢查。由此引起醫院醫療資源不必要的浪費，導致看病難，不斷地挑戰著公立醫院的“公益性”。

3 公立醫院成本補償問題的對策分析

3.1 建立科學合理的公立醫院財政補償機制

（1）通過建立穩定、科學、可操作的公立醫院財政補償制度，保障公立醫院公益性，實現可持續發展。政府應從公立醫院補償的范圍，補償的標準以及支付方式3個方面進行科學設計。

（2）設定政府補償標準。要從區域衛生規劃全局出發制定公立醫院補償，根據不同情況，公開公平，因地制宜，逐步建立起以公立醫院服務質量、業務量與醫療資源利用效率等指標相結合的科學合理的補償標準，形成“養事不養人”的投入新機制。同時，要大力推行以政府為主導的醫院全成本核算工作，合理測算補助基數，為政府財政合理補償提供科學依據。

（3）對政府補償范圍進行明確。①公立醫院的長期投入成本，應從總量上對固定成本進行限制，避免公立醫院陷入”擴張—創收—再擴張”的不良循環。②公立醫院承擔的如基本醫療服務、公共衛生、社會救助等社會功能成本由政府補償，使醫療服務的可及性和公平性得到保障。

（4）優化政府補償方式。采用預付制與后付制相結合的支付方式。既要采用預付制，約束公立醫院的開支，鼓勵醫院和醫生盡量節省醫療費用，使公立醫院單純追求經濟效益的動機削弱或消除，促進實現社會目標。又要采用后付制，根據公立醫院實際提供的服務質量、業務數量、醫療資源利用效率進行考核，并將考核結果與政府的投入掛鉤，激勵醫院和醫務人員提供服務、改善質量、提升運行績效。并與績效考核掛鉤，來實現政府財政補助的合理性。

3.2 完善醫院財務管控模式，推進醫院財務管理創新

新醫改能有效構建和完善的衛生財政補償，政府并須建立對公立醫院的經營情況和運行效率進行監控的信息通道，關鍵著力點在于醫院自身財務管理水平的提檔升級。

首當其沖是細化醫院全成本核算，使“管得住、理得順、橫向到邊、縱向到底”，成為成本核算的務實的現實選擇。建立責任制成本核算體系，系統控制醫療服務各環節各部門的成本，激發科室內部管理，強化成本定額管理理念，準確進行醫療服務成本核算，為醫院價格競爭和價格決策提供依據，進而減少重復投資，提高資源利用率，有效地控制和降低醫療成本。

固定資產效能管理和內控規范體系建設并駕齊驅，并最終滲透到預算管理的定額、標準和依據范疇中。預算遵循統籌兼顧、積極穩妥的原則，是發展戰略的起點也是精細化管理的終點。有計劃的實施預算目標，就是落實部門的層級管理。

再次，整合醫療服務的信息化平臺，加大資金使用效率。讓病人在就醫時有一個方便、快捷的平臺，也體現了我國“以人為本”的政策方針。同時，還是醫院內部管理的錦囊，讓人工管理逐漸向現代化轉變，加快醫護人員的工作效率，帶動醫生和病人的和諧關系。

3.3 改制醫療保險基金政策

建立醫療保險基金按臨床路徑付費制度，通過對應衛生部門實施的臨床路徑（Clinical Pathway，CP），將住院患者按治療的路徑節點來向定點醫療機構支付相關的醫療費用，標準化、合理化地利用醫療資源。可以使醫院對于經濟利益的追逐所產生的重復檢查、過度治療等情況從根本上得到抑制，醫保基金的資金使用效率提高。

嚴格醫療服務質量管理，避免產生不當醫保超支，可稱作“管理性超支”。只有嚴格執行診療常規，縮短住院時間，節約醫療成本，保證醫療安全，提高醫療質量，才能使患者的醫療費用降低。在實際工作中，要避免“過度醫療”，杜絕“誘導需求”行為。增強臨床醫生的醫保觀念和費用意識。有針對性地分析超支原因，提出整改方案，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

3.4 合理設定醫院績效指標分類補償

建立預算績效評估制度，增設“以獎代補”的補償方式.將現代市場經濟的“成本—收益”理念引入，確定可測量的戰略目標和項目目標等績效指標，將成本核算、業績指標和執行結果納入預算體系，保障政府目標的實現，提高財政補助對公立醫院改善服務的激勵效果。“投入一定要和績效掛鉤—不是經濟績效，而是綜合績效。”

3.5 加快多元化辦醫格局的試點進程

解決財政壓力，可以從加快形成多元辦醫格局，積極穩妥地把部分公立醫院轉制為民營醫療機構，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院；在醫保定點、科研立項、職稱評定和繼續教育等方面民營醫院與公立醫院享受同等待遇；在服務準入、監督管理等方面對其一視同仁；落實非營利性醫院稅收優惠政策，完善營利性醫院稅收政策等等方面逐一考究衡量并試點。

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