術前超聲及TSH檢查對甲狀腺結節性質診斷價值

林彥琳，邢燕，于寧，趙文娟

(1 青島大學附屬醫院內分泌科，山東 青島 266003； 2 文登市立醫院內分泌科)

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術前超聲及TSH檢查對甲狀腺結節性質診斷價值

林彥琳1，邢燕2，于寧1，趙文娟1

(1 青島大學附屬醫院內分泌科，山東 青島 266003； 2 文登市立醫院內分泌科)

目的 探討術前超聲檢查及血清促甲狀腺激素(TSH)水平對甲狀腺結節良惡性的診斷價值。方法回顧性分析了1 499例甲狀腺結節手術病人術前甲狀腺超聲表現、血清TSH水平、術后病理診斷報告，根據術后病理診斷分為甲狀腺結節良、惡性組，比較兩組病人超聲聲像特征及血清TSH水平的差異。結果 分化型甲狀腺癌(DTC)病人472例，其超聲特征縱橫比≥1、低回聲、邊界不清、形態不規則、微鈣化、血流信號豐富的比例明顯高于良性結節組，差異有顯著性(χ2=253.21～398.08，P<0.01)；以上超聲特征診斷DTC的靈敏度為53.81%～76.06%，特異度70.79%～92.31%，陽性預測值為54.48%～76.28%，準確率為72.18%～80.19%，其中微鈣化的特異度、陽性預測值最高。以病理診斷為標準，術前超聲判斷DTC的準確率為83.26%，診斷甲狀腺結節良、惡性總的準確率為86.59%。DTC病人術前血清TSH水平明顯高于甲狀腺良性結節組，且腫瘤直徑>1 cm較≤1 cm的病人血清TSH明顯升高，差異有顯著性(t=38.89、7.23,P<0.01)。結論 術前超聲檢查和血清TSH水平檢測有助于鑒別和預測甲狀腺結節的良、惡性；超聲特征結合血清TSH水平升高對甲狀腺癌有重要的診斷價值。

甲狀腺結節；超聲檢查；促甲狀腺素；診斷,鑒別

甲狀腺結節臨床超聲檢出率為20%～76%[1],其中大多數為良性，惡性率為5%～15%[2],其中，分化型甲狀腺癌(DTC)占95%以上，包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(FTC)。近年來甲狀腺癌發病率逐年增加[3]，因而準確判斷結節性質對于指導治療至關重要。超聲檢查具有動態、實時監測、重復性好及價格低等優點，是目前診斷甲狀腺結節的首選方法[4]。促甲狀腺激素(TSH)是甲狀腺生長的刺激因子，其與甲狀腺癌關系受到國內外學者的關注。本研究分析了1 499例甲狀腺結節病人術前甲狀腺超聲表現及血清TSH水平，探討二者對甲狀腺結節性質的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

2009年1月—2011年6月，選取青島大學附屬醫院普外科行甲狀腺結節手術病人2 132例，排除病理報告為非分化型甲狀腺癌、術前服用影響甲狀腺功能藥物、有放射性碘治療史、既往有頭頸部照射史或甲狀腺疾病手術史者共633例，最終納入本研究1 499例，術后病理證實為DTC病人472例(其中PTC者448例，FTC者24例，B組)，良性結節病人1 027例(A組)。所有病人均有術前1周內血清TSH水平、甲狀腺超聲檢查報告及術后明確的組織病理學診斷結果，且資料完整可靠。

1.2研究方法

對病人的臨床病歷資料進行回顧性分析，包括年齡、性別，術前甲狀腺超聲報告(包括結節前后徑與橫徑之比即縱橫比、內部回聲、邊界、形態、微鈣化以及結節內血流等)，術前血清TSH水平。超聲檢查使用日立公司HIVISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6～13 MHz；血清TSH水平檢測采用羅氏公司的電化學發光檢測試劑盒，TSH的正常參考范圍為(0.27～4.20)mU/L。

1.3統計學方法

2 結 果

2.1一般情況

本組1 499例甲狀腺結節病人，男327例，女1 172例，男∶女為1∶3.58。其中DTC病人472例，年齡15～90歲，平均(49.26±13.62)歲，男∶女為1∶3.29；甲狀腺良性結節1 027例，年齡22～85歲，平均(50.44±12.79)歲，男∶女為1∶3.73。兩組病人年齡及男女性別比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2甲狀腺良、惡性結節的超聲特征比較

超聲檢查結果顯示，DTC組縱橫比≥1、低回聲、邊界不清、形態不規則、微鈣化、血流信號豐富的比例明顯高于甲狀腺良性結節組，差異有統計學意義(χ2=253.21～398.08，P<0.01)。見表1。

表1 甲狀腺良惡性結節超聲特征比較(例(χ/%))

2.3超聲特征對甲狀腺癌的診斷價值

幾種超聲特征診斷DTC靈敏度為53.81%～76.06%，特異度為70.79%～92.31%；陽性預測值為54.48%～76.28%，以微鈣化最高；陰性預測值為81.30%～86.88%；準確率為72.18%～80.19%，以微鈣化最高。見表2。

表2 超聲特征對DTC的診斷價值(χ/%)

2.4超聲與病理診斷的符合率

病理證實的472例DTC病人中，術前超聲檢查報告為惡性結節393例，超聲與病理的診斷符合率為83.26%；1027例良性結節病人中，術前超聲檢查報告為良性結節905例，超聲與病理的診斷符合率為88.12%；術前超聲診斷甲狀腺結節良、惡性總準確率為86.59%。

2.5甲狀腺良、惡性結節病人術前血清TSH水平比較

DTC組術前血清TSH為(2.18±2.02)mU/L，甲狀腺良性結節組為(1.26±0.88)mU/L，兩組比較差異有顯著性(t=38.89，P<0.01)。根據羅氏公司提供的TSH正常值范圍,將病人術前血清TSH水平分為≤0.27、0.28～1.58、1.59～2.88、2.89～4.20以及>4.20 mU/L組,隨著術前血清TSH水平的升高，DTC病人所占比例逐漸增加，差異有統計學意義(uc=16.58,P<0.01)。見表3。

2.6不同腫瘤直徑DTC病人超聲特征及術前血清TSH水平比較

將DTC病人按腫瘤最大直徑分為≤1 cm與>1 cm兩組，與腫瘤直徑>1 cm組比較，腫瘤直徑≤1 cm組病人超聲特征為低回聲比例明顯增高(χ2=53.08,P<0.01)，而微鈣化、結節內血流豐富比例明顯減低(χ2=54.76、87.10，P<0.01)，兩組縱橫比≥1、邊界欠清以及形態不規則者的比例差異無顯著性(P>0.05)。兩組術前血清TSH水平(logTSH)比較，差異有顯著性(t=7.23,P<0.01)。見表4。

表3 甲狀腺良、惡性結節的術前TSH水平比較(例)

表4 不同腫瘤直徑DTC病人超聲特征及術前血清TSH水平比較(χ/%)

3 討 論

甲狀腺結節診斷的關鍵是準確判斷結節的良、惡性，以便制定合理的治療方案。眾所周知，超聲是應用最廣泛、臨床依賴度最高的診斷甲狀腺結節的影像學方法[5]，它可從形態學角度顯示甲狀腺結節的位置、數目、大小、形態、邊界、內部回聲、鈣化及結節內血流等特征，臨床醫師通過對這些形態學特點進行綜合分析，進一步鑒別結節的良、惡性[6]。

本研究結果顯示，DTC病人超聲特征縱橫比≥1、低回聲、邊界不清、形態不規則、微鈣化、血流信號豐富的比例均明顯高于良性結節組，提示上述超聲特征有助于甲狀腺結節良性與惡性的鑒別，這與邵波等[7]的研究結果相近。進一步分析顯示，上述特征對甲狀腺癌診斷的靈敏度為53.81%～76.06%，特異度為70.79%～92.31%，陽性預測值54.48%～76.28%，準確率為72.18%～80.19%，其中微鈣化診斷甲狀腺結節的特異度、陽性預測值及準確率最高，分別為92.31%、76.28%和80.19%，這與文獻報道相符[8-9]，表明微鈣化的超聲特征對DTC具有極高的診斷價值。然而，微鈣化對DTC診斷的靈敏度低，僅為53.81%，因此不能單純以微鈣化來判斷甲狀腺結節的良、惡性，否則會造成DTC漏診率達46.19%。本研究中，縱橫比≥1對診斷DTC的特異度為83.25%，靈敏度為65.04%，提示此特征是僅次于微鈣化診斷DTC特異度較高的指標，但因其敏感性不高，也不能作為判斷甲狀腺結節的良、惡性的獨立指標。本文結果與有關報道一致[7]。

本組資料中其他超聲特征如低回聲、邊界不清、形態不規則、血流信號豐富等也是診斷甲狀腺癌的主要參考指標，其特異度為70.79%～76.73%，敏感度為70.55%～76.06%，陽性預測值為54.48%～59.63%，與國內報道相似[10]。上述指標的特異度、靈敏度、陽性預測值均偏低，僅憑這些單一的超聲特征不能準確地區分甲狀腺結節性質。本文結果也顯示，單一超聲特征診斷甲狀腺惡性結節的準確率為72.18%～80.19%，而以病理診斷為標準，術前超聲檢查判斷甲狀腺惡性結節的準確率為83.26%，判斷良性結節的準確率為88.12%；判斷良惡性結節總的準確率可達86.59%。提示臨床醫師將幾種超聲特征進行綜合分析，有助于正確判斷甲狀腺結節的良惡性，提高診斷準確率。

TSH是腺垂體分泌的具有促進甲狀腺組織生長和功能亢進作用的激素，近年來血清TSH水平與DTC的關系受到學者們廣泛的關注。盡管有研究指出，血清TSH水平與甲狀腺結節的良惡性無相關性[11]，但國內外多數學者認為DTC的患病率隨著血清TSH水平的升高而增加[12-13]。雖然目前TSH在DTC發生發展中的具體作用尚不確定，但很多動物實驗結果表明,TSH不僅可以促進甲狀腺癌細胞的生長與發育，而且還能抑制惡性細胞的凋亡。TSH對于DTC細胞是一種促生長因子，可能參與了DTC的發生和發展。

本研究結果顯示，DTC病人術前血清TSH水平明顯高于良性結節組，在血清TSH水平正常范圍內，隨著血清TSH水平的升高DTC的患病率逐漸增加；腫瘤直徑>1 cm的病人術前血清TSH水平顯著高于直徑≤1 cm的病人，與國內外學者報道結果一致[14-15]。提示術前血清TSH水平較高者甲狀腺結節為惡性的可能性較大，TSH是預測DTC的危險因素。

1988年WHO提出，直徑≤1 cm的甲狀腺癌，無論有無區域淋巴結轉移或遠處臟器轉移均稱為甲狀腺微小癌(TMC)，占甲狀腺癌的比例為21.7%～49.0%。因其早期臨床表現缺乏特異性，臨床檢查過程中易被漏診、誤診[16]。NAM-GOONG等[17]研究結果顯示，大約50%的TMC發生甲狀腺外浸潤，68%的TMC有局部淋巴結轉移，提示TMC可能有著與其他甲狀腺癌相似的生物學特性。本研究中TMC病人占DTC的41.95%，超聲結果顯示，其低回聲比例與直徑>1 cm的DTC比較明顯增高，縱橫比≥1、邊界不清以及形態不規則的比例相似，而微鈣化、結節內血流豐富的比例明顯減低，尤其是特異性高的微鈣化發生比例明顯減低，與其他學者報道結果相似[18]。分析原因可能由于TMC發生時間尚早、體積小，典型的超聲特征未完全形成。鑒于TMC發生比例高、侵襲性強以及其超聲特征性表現較少，及時、準確診斷TMC是鑒別良、惡性結節的重點和難點。

綜上所述，甲狀腺結節超聲特征中的微鈣化、縱橫比≥1對DTC的診斷具有較高的特異性，其他特征如低回聲、邊界不清、形態不規則、血流信號豐富等也可提示惡性。術前血清TSH水平升高是預測DTC的危險因素，故臨床工作中，將幾種超聲特征與血清TSH水平進行綜合分析，對甲狀腺癌的診斷有重要價值。另外，TMC在甲狀腺結節中并不少見，臨床醫師應對其高度重視，以減少漏診率。

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(本文編輯 黃建鄉)

作者書寫結構式摘要須知

為便于進行國際間的學術交流和計算機索引，本刊從1998年第1期開始，論著部分論文所附的中英文摘要，將采用國際通用的結構式摘要。中文摘要以350字左右為宜，英文摘要與中文摘要對應。結構式摘要的內容分為：①目的、②方法、③結果和④結論4部分，格式可連續書寫不分段落，但要列出上述標題。現將各部分的撰寫要求分述如下。①目的(Objective)：簡要說明研究的目的，說明提出問題的緣由，表明研究的范圍和重要性。②方法(Methods)：簡要說明研究課題的基本設計，使用了什么材料和方法，如何分組對照，研究范圍及精確程度，數據是如何取得的，經何種統計學方法處理。③結果(Results)：簡要列出研究的主要結果和數據，有什么新發現，說明其價值及局限。并給出結果的置信值，統計學顯著性檢驗的確切值。④結論(Conclusion)：簡要說明經驗、論證取得的正確觀點及其理論價值或應用價值，是否可推薦或推廣等。在英文摘要內容前必須附英文文題，作者署名(3名以內全列出，4名以上只署前3名，后加“et al”)，第1作者單位(包括郵政編碼)，格式同前。

THE VALUE OF PREOPERATIVE ULTRASONOGRAPHY AND SERUM THYROTROPIN DETECTION IN DIAGNOSING THYROID NODULES

LINYanlin,XINGYan,YUNing,ZHAOWenjuan

(Department of Endocrinology, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo evaluate the value of preoperative ultrasonography and serum thyroid stimulating hormone (TSH) detection in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.MethodsA retrospective analysis was done in 1 499 patients underwent surgery for thyroid nodules. The items analyzed including preoperative ultrasonographic manefestations, serum TSH levels, and postoperative pathologic reports. The patients were divided into benign-nodule group and malignant-nodule group according to postoperative pathologic diagnosis. A comparison was made between the two groups in regard to ultrasonic features and serum TSH levels.ResultsDifferentiated thyroid carcinoma (DTC) was recorded in 472 cases, the ultrasonic features were as follows: A/T ≥1, low echo-level, obscure boundary, irregular shape, microcalcification, and the percentage of rich blood flow signal was higher than that in the benign-nodule group (χ2=253.21-398.08,P<0.05). The sensitivity of above ultrasonic features in the diagnosis of DTC was 53.81%-76.06%, specificity was 70.79%-92.31%, positive predictive value was 54.48%-76.28%, and accuracy rate was 72.18%-80.19%, of which, the specificity of microcalcification had the highest positive predictive value. Based on pathological diagnosis, the accuracy of preoperative ultrasonography for DTC was 83.26%, the overall accuracy of diagnosing benign and malignant thyroid nodules was 86.59%. The preoperative serum TSH levels in DTC was significantly higher than that in benign-nodule group, when the tumor diameter >1 cm, the TSH levels were much higher than that of ≤1 cm (t=38.89,7.23;P<0.01).ConclusionPreoperative ultrasonography and serum TSH level detection conduce to identifying and predicting benign and malignant thyroid nodules, ultrasonic characteristics combined with elevated serum TSH levels has a great value in the diagnosis of thyroid carcinoma.

thyroid nodule; ultrasonography; thyrotropin; diagnosis, differential

2014-08-25;

2015-02-27

林彥琳(1988-)，女，碩士研究生。

趙文娟(1963-)，女，碩士，主任醫師，碩士生導師。

R445.1；R736.1

A

1008-0341(2015)03-0273-04