早產兒行PICC術的疼痛干預研究

王盤妹，王金秀，丁雪晶，莫革琴，曹麗萍，瞿敏霞

隨著圍生醫學和新生兒重癥監護各項技術的不斷發展和完善，許多危重兒和早產兒早期嚴重并發癥得到了有效控制，存活率逐步提高。據統計，有3%～6%的新生兒需要較長時間的住院治療，由于治療和護理的需要，住院患兒需接受多次侵入性操作。有足夠的證據支持新生兒包括早產兒有疼痛感覺這一事實，醫學界逐步意識到危重新生兒，尤其是低出生體重兒生存率的提高不僅取決于先進的技術，還與對其疼痛和應激重視程度的提高有關。現代醫護理念已從單純救治轉向同時關注早期搶救和改善遠期預后的新型模式［1］。新生兒產生的疼痛刺激將引發患兒對疼痛敏感性長久的改變［2，3］，因此對疼痛的評估和管理被認為是新生兒住院照顧的重要組成部分，甚至有人提出“疼痛”是第五項生命體征。為了減輕早產兒住院期間反復靜脈穿刺引起的疼痛，給早產兒提供一個舒適、無過多干擾刺激的生理環境，國內外各醫院廣泛開展了經外周置入中心靜脈導管術（PICC），避免了反復穿刺給患兒造成的靜脈損傷及疼痛。但PICC操作技術是一項技術要求高、疼痛刺激強度大的操作，在對患兒進行PICC操作時，醫務人員往往忽視了操作本身引起的疼痛帶來的不良影響。我科自2011年1月—2013年12月對早產兒行PICC操作時進行疼痛評估及干預，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選擇行PICC的早產兒90例，剔除因病理原因禁食或使用鎮靜劑的病例。非營養性吸吮（NNS）及局部皮膚復方利多卡因乳膏各30例；另外30例為對照組。3組性別、出生體重、胎齡及PICC操作持續時間及操作時患兒出生日齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 固定專職人員進行PICC操作及觀察記錄。各組病例在出生7d內、病情穩定、安靜時進行操作，采用美國BD公司生產的1.9FPICC導管包，選擇前臂靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺。在操作前15s、消毒時、穿刺時、送管時、固定時及操作后30s由2名專職人員觀察心率、經皮氧飽和度、面部表情（蹙眉動作、擠眼動作、鼻唇溝的深淺變化）的變化。這里所指的操作開始是指從消毒皮膚算起，操作結束是指送管成功、導管固定完成后。NNS組從操作開始給予患兒安慰性奶嘴，直至操作結束。涂抹復方利多卡因乳膏組從操作開始前1h以穿刺點為中心局部皮膚沿血管走向涂以復方利多卡因乳膏，厚度約1mm，面積約1.5cm×3.0cm，上蓋密封敷膜。l h后將乳膏洗凈，常規消毒皮膚后穿刺。對照組不采用任何干預方法，患兒安靜時按PICC操作流程進行操作。

1.2.2 疼痛評估 采用早產兒疼痛評估量表（PIPP）測評。PIPP總分為7項之和，最低為0分，最高為21分，≤6分通常表示無疼痛，＞12分表示中度、重度疼痛，得分越高疼痛越顯著。見表2。

2 結果（見表3）

表1 3組患兒一般情況比較

表2 早產兒疼痛評估量表

表3 早產兒行PICC操作各時段PIPP評分比較（±s） 分

表3 早產兒行PICC操作各時段PIPP評分比較（±s） 分

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3 討論

本研究結果顯示，3組在操作前15sPIPP評分比較無差異，在操作開始消毒、穿刺、送管、固定及操作后30s外用復方利多卡因乳膏組與對照組、NNS組PIPP評分比較差異有統計學意義，患兒在無干預的狀態下經歷PICC穿刺操作時存在中度、重度疼痛。NNS組操作開始消毒、穿刺、送管、固定時PIPP評分與對照組比較差異有統計學意義。以往認為新生兒神經系統發育不完善，對疼痛的敏感性差，但近年來許多研究證實，存活的新生兒疼痛神經元在解剖和功能上已經發育成熟。新生兒對疼痛刺激的反應包括自主性反應、激素和代謝反應、行為反應及記憶反應，各類及各種程度的疼痛均會對其生理、心理以及聽覺、視覺等產生影響［4］，而早產兒感受疼痛的能力可能比足月兒更敏感［5］。疼痛引起的遠期影響有發育遲緩、中樞神經系統的永久損傷以及情感紊亂，尤其對于早產兒，其應激調控系統會發生改變，嚴重影響腦的發育［6］。因此，預防及控制疼痛對于維持新生兒特別是早產兒的生理穩定性極為重要。PICC保留時間較長，為患兒提供中長期靜脈輸液治療，為早產兒、危重癥患兒的成功救治開辟了循環通路，在一定程度上避免了反復靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激。但是PICC仍為一種侵入性操作，在留置過程中必然帶來疼痛，且比普通靜脈穿刺疼痛的刺激強度大、持續時間長（送管過程也是一個疼痛刺激的過程）。結果顯示，對照組在PICC操作開始至結束存在著中度、重度疼痛，本研究通過兩種干預手段減輕其操作過程中疼痛，效果顯著。

NNS是通過刺激口腔觸覺、機械感受器提高疼痛閾值，產生鎮痛效果，同時還通過吸吮動作給新生兒提供舒適感，增加新生兒調節疼痛的能力，方法簡便易行［7］。非營養性吸吮能促進胃泌素、胃動素分泌，改善胃腸轉運功能，減少胃腸功能紊亂發生，促進胃腸功能成熟。非營養性吸吮還能加快吸吮反射的成熟，提高吸吮、吞咽功能協調性，在一定程度上使早產兒盡早達到腸道喂養，加快早產兒體格生長［8］。復方利多卡因乳膏是一種能夠滲透皮膚的淺表麻醉劑，是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的低溶混合物，解決了其他麻醉劑不能滲透完整皮膚的難題。利多卡因是常用的局部麻醉藥，一般藥效維持時間1.5h，是短效局部麻醉藥；丙胺卡因為目前已知局部麻醉藥中時效最長的藥物（可達5h以上），麻醉強度為利多卡因的4倍，安全范圍較利多卡因大，復方利多卡因乳膏是根據兩藥的作用特點及臨床時效的互補性制備的外用軟膏，不含滲透劑、防腐劑、抗菌劑、抗氧劑及激素藥物，利多卡因和丙胺卡因的毒性相對較低，臨床證明安全性高；兩者合用具有起效快、麻醉作用時間長［9，10］，臨床廣泛應用于各類皮膚手術前的麻醉；乳膏自身為無菌制劑，而且其抑菌性能強于利多卡因、丙胺卡因單一抑菌性能，可快速、顯著殺死金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌等，具有簡便、安全、有效的止痛效果。Gradin等指出，瑞典已研究使用復方利多卡因乳膏（EMLA）于新生兒是安全的，建議可使用在早產兒和新生兒減緩疼痛的治療［11］。本研究結果顯示，NNS組與復方利多卡因乳膏組比較，在操作開始消毒、穿刺、送管、固定及操作后30sPIPP評分比較差異有統計學意義，說明外涂復方利多卡因乳膏止痛效果更明顯，持續時間更久。PIPP采用多個指標進行主客觀兩方面的綜合評估，為多維性的疼痛評估方法，由3個行為指標、2個生理指標、2個相關聯指標組成，適用于早產兒急性疼痛的評估。本研究結果說明，早產兒疼痛可用PIPP評分表綜合評估，可視為評價早產兒疼痛較常用、較可靠的方法，值得在臨床上推廣應用。

目前，盡管有大量的研究對早產兒疼痛的管理進行了探索與研究，并取得了一定的效果，特別是非藥物性鎮痛已經普遍得到了認可，提高了廣大醫務人員對早產兒疼痛認知的程度，但在藥物性鎮痛方面需要進一步研究。本研究中外用復方利多卡因乳膏藥物的30例早產兒無局部皮膚發紅或水腫等副反應，因目前有關早產兒和新生兒使用復方利多卡因乳膏的研究不多，有無一些無法預知的風險及不良反應，這些問題有待于進一步觀察研究。在臨床上對早產兒疼痛進行干預時應結合患兒病情、刺激的強度和持續時間等因素充分權衡利弊，選擇對患兒影響小、效果優、操作簡便的措施，以減少和避免因疼痛給患兒帶來的不利影響，從而有利于促進患兒的生長發育和身體康復。

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