基于家庭訪視的社區高血壓病病人綜合護理干預效果分析

陳瑞明，焦娜娜，馬祖長，張永亮，鞏存濤，艾景涵，曹 力，李新輝

近年來，高血壓患病率呈逐年遞增趨勢，中國疾病預防控制中心（CDC）慢性非傳染性疾病預防控制公布的一項橫斷面研究顯示，2010年中國成年人中高血壓患病率高達33.5%。《中國高血壓防治指南》指出，目前我國的高血壓病人約有2億人，高血壓有關的死亡率至少占每年300萬心血管病死亡中一半左右［1］。有研究表明，社區防治是預防與控制高血壓及并發癥最有效的方法，《國家基本公共衛生服務規范》也將高血壓列為慢性病管理的重點內容之一。本研究于2012年11月—2013年4月對石河子市的社區高血壓病病人通過家庭訪視的方式進行綜合護理干預，干預內容除了按照《社區衛生診斷技術手冊》要求的社區居民體格測量項目，如血壓、體重、腰圍、臀圍等內容［2］外，還進行了動脈彈性功能的增強指數（AI）測試。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取石河子市3 3個小區為樣本社區。選擇經社區衛生服務站或醫院確診的高血壓病人100例為研究對象，男45例（45.0%），女55例（55.0%），以高中文化程度為主，52例（52.0%）。納入標準：①經社區衛生服務站確診的高血壓病人；②意識清楚，語言交流無障礙；③自愿參與干預的實施，并簽署知情同意書者。排除標準：繼發性高血壓、嚴重的心功能不全（心功能Ⅳ級）、心律失常、周圍動脈閉塞癥、惡性腫瘤。隨機分為干預組和對照組各50例，兩組年齡、性別及文化程度比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組不采取任何干預措施。干預組進行為期6個月的包括動脈彈性相關知識、高血壓的預防、合理用藥、健康運動指導等內容的綜合護理干預，每月家訪1次，共實施6次家訪。通過口頭講解、示范與回復示范、發放宣傳資料等方式對干預組病人進行綜合護理干預。家庭訪視用品包括健康教育手冊、血壓監測記錄日歷、自助式心血管功能測試儀、血壓計、體重秤、軟尺。①建立健康檔案：詳細詢問病人基本信息、病史等身體健康狀況，評估后分類歸檔，便于后期個性化健康教育的開展。②健康教育：通過一對一、面對面指導的方式提供健康指導，通過動機談話方式引導認識并贊同健康干預計劃，主動落實并充分發揮自我效能。針對病人多為中老年人的特點，教育內容應通俗易懂、重點突出。③飲食干預：應給予低鹽低脂飲食，減少體內鈉水潴留，并增加鈣、鎂的攝入以保護心血管。多食用含有豐富維生素和蛋白質的食物，防治便秘發生、延緩血管硬化。同時，避免刺激性食物和暴飲暴食。④行為干預：糾正不良生活方式和生活習慣，戒除煙酒、勞逸結合，如冬季外出時應該注意保暖，特別是氣溫的驟然變化會使血壓急劇上升。⑤運動干預：以有氧運動為主，包括慢步、爬樓梯、打太極拳等，每天堅持鍛煉至少1次，每次1h。⑥用藥干預：告知病人嚴格遵醫囑用藥以及擅自增減藥量的后果，對工作繁忙、記憶力差的病人，可采用血壓監測日歷或提醒藥盒的方式，以提高病人服藥依從性。⑦心理干預：對于存在不良情緒的病人及時開展心理疏導，緩解因擔心預后不良和治療費用導致的焦慮、抑郁情緒。⑧階段評估：通過血壓監測日歷監測病人近期血壓波動及服藥依從性情況，尤其對于血壓控制不理想的病人及時調整干預計劃。

1.2.2 評價指標及評價工具

1.2.2.1 評價指標 綜合護理干預前、綜合護理干預6個月測定兩組病人動脈彈性指標、血壓值、高血壓知識和健康行為。

1.2.2.2 評價工具 《高血壓病人知信行情況調查問卷》，在參考國內外文獻及咨詢專家意見的基礎上由課題組成員自行設計，編制成調查問卷。①個人一般情況：年齡、性別、婚姻狀況；②人體測量：身高、體重、腰圍、血壓、膽固醇、三酰甘油；③病史：有無高血壓、糖尿病；④個人行為史：是否吸煙、酗酒；⑤高血壓基本知識：包括正常人血壓范圍、治療高血壓是否需終身服藥、高血壓診斷標準、健康成年人每日食鹽量、不能自行增減藥量、高血壓并發癥；⑥自我管理相關知識：心理平衡利于血壓控制；⑦健康行為：主動控制體重。統計答對例數。采用由中科院合肥物質科學研究院研制的自助式心血管功能測試儀，測量前30min內病人勿進食、吸煙、運動、洗浴。受試者取端坐位，首先進行血壓的測試，然后把鉤帶狀固定裝置組成的腕穩定器固定于病人右腕，將動脈脈搏傳感器對準橈動脈搏動最強點以獲取合適波形，由計算機自動分析得出增強指數。

1.2.3 質量控制 在正式確定方案前經過1個月的預試驗，對評估表進行反復的試驗、修改，確保家庭訪視方案的科學可行性。采用統一的家庭訪視流程，針對每個專題在家庭訪視前進行模擬試講，并邀請相關的臨床專家進行指導。實行數據資料的雙錄入，實現數據的邏輯核查。

1.2.4 統計學方法 采用EpiData 3.0進行數據庫的建立和數據錄入，使用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計量資料用重復測量數據統計分析方法，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 干預前后兩組動脈彈性相關指標比較（見表1）

表1 干預前后兩組動脈彈性相關指標比較（±s）

表1 干預前后兩組動脈彈性相關指標比較（±s）

時間 組別 例數 增強指數 收縮壓mmHg舒張壓mmHg膽固醇mmol/L三酰甘油mmol/L干預前 干預組 50 0.84±0.11 143.40±12.30 90.00±12.25 5.78±1.28 1.86±0.64對照組 50 0.83±0.11 145.40±12.39 92.00±11.26 5.67±1.09 1.85±0.67 t值 0.503 －0.531 －0.238 0.072 0.725 P 0.617 0.598 0.813 0.318 0.470干預6個月后 干預組 50 0.78±0.13 137.50±11.641） 87.00±6.881） 4.98±1.371） 1.36±0.681）對照組 50 0.84±0.10 144.40±12.26 92.00±11.26 5.87±1.09 1.85±0.68 t值 －3.157 －4.992 －2.537 －9.417 －8.848 P 0.003 0.001 0.014 0.003 0.004 1）與本組干預前比較，P＜0.05。

2.2 干預前后高血壓病人高血壓知識知曉率及并發癥發生率比較（見表2）

表2 干預前后高血壓病人高血壓知識知曉率及并發癥發生率比較 例（%）

2.3 干預前后高血壓病人健康行為比較（見表3）

表3 干預前后高血壓病人健康行為比較例（%）

3 討論

家庭訪視方法是一種應運而生的護理方式，它將疾病相關知識、家庭健康教育、健康行為指導、病人心理疏導緊密地結合在一起，定期地提供服務，從而真正達到促進和維護健康的目的。本研究中采用的綜合護理干預是集健康教育、運動干預、用藥干預、病人心理疏導和病人家屬參與的一種綜合性的社區護理方法。健康教育方式是高血壓干預的重要措施之一，但是由于影響高血壓病人的認知水平因素眾多，所以本研究基于家庭訪視綜合護理干預方式對高血壓病人進行干預，旨在為高血壓社區護理方法的進一步完善提供參考。

在首次家庭訪視中，家訪護士首先對干預對象進行一次健康知識、行為和健康觀念的評估，然后進行面對面高血壓相關知識講解，并指導運動后脈搏計算方法及正常范圍；通過廚房現場演示限制食鹽量、食油量的具體方法。在后續的6個月訪視工作中，針對干預對象采取標準化的健康教育，通過反復強化的形式使其重視高血壓防治并積極進行干預。病人的健康行為包括多個方面且受多種因素影響。本研究對象一部分是老年高血壓病人，多數存在記憶力減退的情況，且“三不癥狀”（不規律吃藥、不難受不吃藥、不愛用藥）明顯。本研究除了健康教育手冊外，還向干預對象發放血壓監測記錄日歷，便于高血壓干預對象回顧自己的血壓值情況，有利于促進其主動服藥及建立健康的行為生活方式。結果發現，經過半年的干預后高血壓病人的高血壓防治知識知曉率、動脈彈性相關指標有明顯改觀，與文獻報道相似［3］。另外，本研究實施過程中注重對病人的心理疏導，每次家訪工作中給予病人15 min左右訴說的時間，以充分了解病人的生活困擾和心理狀況，使病人感覺護士像自己親人一樣，從而建立良好的護患關系；對情緒波動病人及家屬講解負面情緒對血壓的影響，幫助其維持穩定的心態；對于治療效果不理想的病人可通過降壓成功病人現身說教，消除病人的疑慮。本研究還發現，家屬在家庭健康干預中扮演了重要角色，在家訪中把家屬也列為干預對象，一方面可以擴大健康促進的范圍；另一方面可以增強家屬的監督作用，從而促進干預對象的健康行為，國外研究也證實了此觀點［4］。本研究結果顯示，干預組動脈彈性相關指標中收縮壓從干預前（143.40±12.30）mmHg下降到干預6個月的（1 3 7.5 0±1 1.6 4）mmHg，而對照組收縮壓變化不明顯。在高血壓防治知識方面，每日食鹽量知曉率由干預前的18.0%提高到干預后的78.0%；健康行為方面主動控制體重由干預前的52.0%提高到干預后的90.0%。

有研究顯示，增強指數與心腦血管事件的發生和死亡顯著相關，是不良心血管事件的高度靈敏度預測指標［5］，也是國內外較為流行的評價動脈僵硬度的無創測量指標［6］。因此，本研究除了社區居民體格測量項目外，加入了增強指數的測量作為補充，基于家庭訪視的綜合護理干預在一定程度上降低了血壓值和增強指數，收縮壓由干預前的143.40mmHg下降到干預后6個月的1 3 7.5 0mmHg，增強指數由干預前的0.84下降到干預后的0.78，提示在今后社區高血壓干預工作中可以加入動脈彈性的測量，不僅有利于病人改變不良的生活習慣，更有利于提高社區高血壓防治工作的有效性。

隨著生物醫學模式向“生物－心理－社會”醫學模式的轉變，健康不再是僅僅軀體沒有疾病，而是身體、心理狀態和社會的完美適應狀態。本研究從高血壓知識和行為的健康教育、病人心理疏導和鼓勵家屬共同參與的角度出發，對家庭訪視的前后效果進行評價，認為綜合護理干預模式不僅使病人在生理功能、心理狀況及社會功能方面得到不同程度的改善，有利于提高社區高血壓防治效果。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579－616.

［2］董燕敏，陳博文.社區衛生診斷技術手冊［M］.北京：北京大學醫學出版社，2008：1.

［3］韓勝昔，李莉，葉露.哈爾濱市高血壓社區干預效果的評價［J］.中國初級衛生保健，2012，04：33－35.

［4］Scisney MM，Bosworth HB，Giger JN，etal.Strategies for implementing and sustaining therapeutic lifestyle changes as part of hypertension management in african americans［J］.Postgrad Med，2009，121（3）：147－159.

［5］Zheng Yingying，Chi－Wen Lung，Zhang Yongliang，etal.Radial diastolic augmentation index is a useful predictor of arterial stiffness［J］.JMMB，2011，10（1）：1142.

［6］Pannier BM，Avolio AP，Hoeks A，etal.Methods and devices for measuring arterial compliance in humans［J］.Am J Hypertens，2002，15（8）：743－753.