臨床路徑在經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)病人護(hù)理中的應(yīng)用

全厚菊，黃慶紅，李艷麗，方艷秋

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是在逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新興膽胰系疾病介入治療技術(shù)，分為內(nèi)引流和外引流兩大類(lèi)。ENBD屬外引流，ENBD作為臨時(shí)性引流措施主要用于術(shù)前引流、化膿性膽管炎抗生素沖洗治療及預(yù)防（ERCP）后并發(fā)癥等方面［1］。與手術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺（PTCD）膽管引流術(shù)相比，ENBD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)病人體質(zhì)要求低、可反復(fù)多次實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展ENBD術(shù)治療各種膽胰疾病，該技術(shù)已成為本地肝膽胰疾病治療的總體趨勢(shì)。為積極發(fā)展專(zhuān)科護(hù)理，使之與醫(yī)療技術(shù)水平相匹配，我科于2010年以來(lái)，對(duì)本科收治的ENBD病人使用“ENBD術(shù)臨床路徑表”進(jìn)行科學(xué)、全面、全程的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月—2012年10月在我科住院行ENBD手術(shù)治療的108例病人采用臨床路徑護(hù)理，2008年1月—2009年12月在我科住院的87例ENBD病人采用常規(guī)護(hù)理，兩組病人年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作性質(zhì)等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)ENBD術(shù)臨床路徑表，培訓(xùn)護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容：ERCP及ENBD術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)、技術(shù)及護(hù)理更新內(nèi)容、臨床路徑的應(yīng)用等。培訓(xùn)方式采取多媒體理論講座、情景模擬演示、臨床實(shí)踐等。臨床路徑表內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、住院日期、出院日期、住院天數(shù)；根據(jù)疾病特點(diǎn)及手術(shù)過(guò)程確定臨床路徑的各個(gè)階段及護(hù)理內(nèi)容，采用多媒體宣教，宣教內(nèi)容包括疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后病人的恢復(fù)情況及預(yù)后、手術(shù)成功病人訪(fǎng)談感受、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。宣教方式采取集體講授與個(gè)別講解相結(jié)合的方式。①入院當(dāng)日：評(píng)估病人身體、心理狀況；進(jìn)行入院宣教及衛(wèi)生處置；行術(shù)前檢查，了解病人的基本信息，集中播放講解多媒體。②術(shù)前1d：評(píng)估病人的心理、睡眠、排泄情況；訓(xùn)練病人床上排便；對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前宣教（禁食水時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等）；根據(jù)病人個(gè)人愛(ài)好試聽(tīng)并選擇音樂(lè)。③手術(shù)當(dāng)日：術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道，注射術(shù)前針；選擇合適的手術(shù)體位，播放樂(lè)曲；以細(xì)彈性鋼絲圈法完成鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換；術(shù)中根據(jù)病人體質(zhì)、心理狀況、文化背景、性格、愛(ài)好、音樂(lè)欣賞能力等選擇旋律優(yōu)美、悅耳動(dòng)聽(tīng)的音樂(lè)；完成術(shù)中鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換：以細(xì)彈性鋼絲圈法完成鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換，以代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法用手指直接在病人咽部套取，以減輕病人的不適，提高置管成功率。手術(shù)成功后用蝶形膠布固定鼻膽管，再在耳后打圈固定；術(shù)后遵醫(yī)囑禁食水、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抑制胰腺分泌、抑酸、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持并注意觀察病情變化。④術(shù)后1d～3d：改革術(shù)后鼻膽管固定方法：將鼻膽管用蝶形膠布固定在鼻部，并圈于耳后妥善固定，降低脫管率；評(píng)估病人的生命體征、睡眠及腹痛緩解情況；保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、形狀、量；預(yù)防引流管滑脫直到拔除引流管；觀察大小便情況；詢(xún)問(wèn)術(shù)中個(gè)人感受，征求病人意見(jiàn)。⑤術(shù)后4d～7 d：了解病人術(shù)后飲食、休息、排泄情況；告知術(shù)后用藥的方法、作用及副反應(yīng)；觀察恢復(fù)情況，向醫(yī)生反饋；關(guān)注術(shù)后化驗(yàn)檢查結(jié)果并及時(shí)干預(yù)。⑥出院前：評(píng)估病人康復(fù)情況；給予出院指導(dǎo)；預(yù)約復(fù)診時(shí)間；檢查病人住院期間對(duì)本病的掌握情況；提供醫(yī)院的聯(lián)系方式；協(xié)助辦理出院手續(xù)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較實(shí)施臨床路徑前后置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、脫管率及病人滿(mǎn)意度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SSPS 13.0進(jìn)行處理。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 實(shí)施臨床路徑前后置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、脫管率及病人滿(mǎn)意度比較 例（%）

3 討論

ENBD技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，臨床護(hù)理要求高，國(guó)內(nèi)已陸續(xù)有相關(guān)護(hù)理手段的報(bào)道，然而，縱觀國(guó)內(nèi)有關(guān)ENBD護(hù)理方面的多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道［2－6］：大部分護(hù)理策略更注重術(shù)后鼻膽管的護(hù)理，術(shù)前、術(shù)中護(hù)理意識(shí)淡薄，手術(shù)失敗、術(shù)后胰腺炎，鼻膽管脫出等情況發(fā)生率相對(duì)較高，是內(nèi)科臨床護(hù)理的難題之一，直接關(guān)系到治療的成敗和病人的預(yù)后。因此，積極探討術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后科學(xué)、完整的護(hù)理策略，是ENBD護(hù)理中亟待解決的問(wèn)題，也是專(zhuān)科發(fā)展的需要。

臨床路徑表的應(yīng)用能指導(dǎo)護(hù)士在病人住院的各個(gè)階段對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，使病人住院全程護(hù)理更具科學(xué)性，同時(shí)可提高病人遵醫(yī)行為。術(shù)前多媒體宣教將抽象、陌生的醫(yī)學(xué)知識(shí)變得直觀化、形象化，讓病人在全面了解手術(shù)過(guò)程的基礎(chǔ)上接受手術(shù)，能主動(dòng)配合手術(shù)。術(shù)中音樂(lè)療法讓病人在優(yōu)美的音樂(lè)中接受手術(shù)，更好地配合手術(shù)。置管成功后用細(xì)彈性鋼絲圈法完成鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換，代替?zhèn)鹘y(tǒng)用手指直接在病人咽部套取，大大減輕病人痛苦，成功率明顯升高；術(shù)后蝶形膠布固定鼻膽管，再在耳后打圈固定，可以避免術(shù)后因體外鼻膽管牽拉導(dǎo)致脫管的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)ENBD術(shù)病人實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后連續(xù)的護(hù)理干預(yù)，可以提高置管成功率，減少脫管率及并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病人痛苦。

［1］胡冰.膽管引流術(shù)［J］.ERCP臨床診療圖解，2004，4（1）：284－286.

［2］諸葛燕紅.膽漏病人經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，17（13）：48－49.

［3］金少純.經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)34例臨床報(bào)道［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（1）：33－34.

［4］吳莉君.ERCP術(shù)后鼻膽管引流的護(hù)理［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（1）：62－63.

［5］劉麗華.十二指腸鏡取石鼻膽管引流術(shù)病人護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（3）：221－222.

［6］劉旭霞.內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)預(yù)防逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2013，27（3A）：623－624.