持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防病人術(shù)中下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

秦德華，山慈明，尹紅梅，孫 靜，魯 豫，尹慧珍

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuons quality improvement，CQI）是在質(zhì)量控制和保證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的［1］。很多研究將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于護(hù)理以及醫(yī)院的其他方面的管理，收到了很好的效果。針對(duì)下肢靜脈血栓的預(yù)防問題，美國已將下肢靜脈血栓的預(yù)防列為美國手術(shù)護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目10項(xiàng)指標(biāo)之一。預(yù)防手術(shù)病人靜脈血栓形成的預(yù)防性醫(yī)囑指出：手術(shù)中病人在麻醉情況下，由于肢體保持固定位置，容易形成血凝塊，導(dǎo)致靜脈血栓和肺栓塞，甚至造成心臟病發(fā)作和腦卒中。越是復(fù)雜的手術(shù)，這種風(fēng)險(xiǎn)就越高，外科醫(yī)生的預(yù)防性醫(yī)囑除了機(jī)械手段也包括藥物預(yù)防。但目前國內(nèi)仍對(duì)術(shù)中下肢深靜脈血栓的危害和防范認(rèn)識(shí)不足，臨床學(xué)者普遍認(rèn)為，下肢深靜脈血栓的形成（DVT）的預(yù)防比治療更為重要［2，3］。為了降低病人術(shù)中下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，改善病人術(shù)后治療和護(hù)理質(zhì)量，提高病人和家屬的滿意度，2012年12月我科成立質(zhì)量控制小組，將持續(xù)護(hù)理質(zhì)量控制用于預(yù)防病人術(shù)中下肢深靜脈血栓的形成，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我科共有護(hù)士123人，主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師18人，護(hù)師45人，護(hù)士57人。學(xué)歷：本科64人，專科55人，在職研究生4人；碩士研究生導(dǎo)師1人。2012年3月—2012年11月CQI實(shí)施前在我院接受手術(shù)的120例有下肢深靜脈血栓形成的高危手術(shù)病人為對(duì)照組，男100例，女20例；年齡30歲～70歲（6 6.6 0歲±7.3 4歲）；體重（6 0.5 2±5.62）kg；危險(xiǎn)因素（1.82±0.73）個(gè)。2012年12月—2013年8月采用CQI管理后在我院接受手術(shù)的120例有下肢深靜脈血栓形成的高危手術(shù)病人為觀察組，男1 0 4例，女1 6例；年齡3 0歲～7 0歲（6 5.0 8歲±7.21歲），體重（61.26±5.24）kg，危險(xiǎn)因素（1.82±0.86）個(gè)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 CQI管理方法 2012年12月成立CQI小組，小組成員12人，其中護(hù)士長為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，管理其他成員。對(duì)實(shí)施CQI管理前預(yù)防病人術(shù)中下肢深靜脈血栓形成措施進(jìn)行分析，并與手術(shù)醫(yī)生及病人家屬交流，收集有關(guān)問題，對(duì)存在問題進(jìn)行歸納和總結(jié)，由CQI小組制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.2.2 存在問題 通過團(tuán)隊(duì)成員查閱文獻(xiàn)，討論分析得出護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)、預(yù)防病人DVT形成的設(shè)備不完善及病人對(duì)DVT危害的認(rèn)知度低，導(dǎo)致預(yù)防手術(shù)病人DVT的護(hù)理措施未能應(yīng)用于臨床。

1.2.3 制定并實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施

1.2.3.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使每位護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到預(yù)防下肢DVT的重要性；重點(diǎn)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)DVT相關(guān)理論知識(shí)，并進(jìn)行考核，對(duì)考核不合格人員再次培訓(xùn)考核，直至達(dá)標(biāo)；利用護(hù)理查房、晨會(huì)提問等形式鞏固所學(xué)知識(shí)，要求每位護(hù)士掌握對(duì)病人健康教育的內(nèi)容、行為指導(dǎo)及相關(guān)護(hù)理措施，護(hù)士長定期檢查監(jiān)督。

1.2.3.2 使用預(yù)防DVT形成的設(shè)備 使用方法：腿下墊軟保護(hù)墊。打開機(jī)器，設(shè)定治療模式，儀器會(huì)自動(dòng)檢測病人靜脈再充盈時(shí)間，并自動(dòng)調(diào)整治療參數(shù)，自行運(yùn)行，操作直至手術(shù)結(jié)束。注意操作時(shí)袖帶由下肢足踝開始自下向上包繞，松緊以容納一指為宜。在使用過程中注意觀察袖帶松緊度；密切觀察肢體皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.2.3.3 制定健康教育宣傳單和行為指導(dǎo) 術(shù)前訪視時(shí)對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病人的受教育程度、對(duì)疾病的掌握情況和對(duì)知識(shí)的接受能力等特點(diǎn)制定針對(duì)性的宣教計(jì)劃。采取向病人發(fā)放下肢靜脈血栓知識(shí)宣傳手冊(cè)，利用圖片、視頻等工具，講解下肢靜脈血栓的高危因素、發(fā)生原因、形成機(jī)制、常見癥狀以及危害。向病人和家屬講解下肢靜脈血栓的預(yù)防方法和術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的必要性，以取得病人和家屬的配合。提高病人對(duì)下肢DVT的認(rèn)識(shí)及重視程度，使病人自覺鍛煉。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 術(shù)中病人入室平臥后用彩色多普勒超聲診斷儀HP測量雙下肢股靜脈平均血流速度，平臥于手術(shù)床時(shí)雙下肢股靜脈平均血流速度為（T1），麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后為（T2），手術(shù)開始后半小時(shí)為（T3），手術(shù)結(jié)束后為（T4），術(shù)后第3天和第7天行多普勒超聲檢查，對(duì)病人進(jìn)行隨訪，收集數(shù)據(jù)。比較實(shí)施CQI前后病人下肢靜脈血栓的發(fā)生率，比較各時(shí)點(diǎn)雙下肢股靜脈平均血流速度的變化及護(hù)士的操作技能，如預(yù)防血栓形成措施的實(shí)施情況、護(hù)理理論知識(shí)掌握率、病人及家屬滿意度、注意事項(xiàng)知曉率等。由專人對(duì)以上問題進(jìn)行總結(jié)，并由CQI小組制訂下一步的計(jì)劃。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施CQI前后DVT發(fā)生率比較 彩色多普勒超聲檢查顯示，實(shí)施CQI前DVT發(fā)生率為10.58%，實(shí)施CQI后DVT發(fā)生率為4.23%。

2.2 兩組病人術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)股靜脈平均血流速度比較（見表1）

表1 兩組病人術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)股靜脈平均血流速度比較（±s） cm/s

表1 兩組病人術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)股靜脈平均血流速度比較（±s） cm/s

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4對(duì)照組 120 20.5±3.4 19.6±3.8 18.3±4.7 20.1±4.1觀察組 120 26.6±3.5 24.4±3.1 23.7±4.6 24.1±4.3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（見表2）

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較%

3 討論

CQI要求以病人的需求作為動(dòng)力，改變了傳統(tǒng)的事后管理方式，采取持續(xù)的資料收集、質(zhì)量評(píng)估方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，建立起一套持續(xù)改進(jìn)的新模式［4，5］。手術(shù)室護(hù)理專業(yè)性較強(qiáng)而且涉及內(nèi)容較多，因此，要求護(hù)士不斷完善與學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，熟練掌握護(hù)理技術(shù)并運(yùn)用到臨床護(hù)理中。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生率降低，各時(shí)點(diǎn)雙下肢股靜脈平均血流速度增快（P＜0.05），說明實(shí)施CQI在預(yù)防手術(shù)病人下肢深靜脈血栓形成中能夠更好地改善肢體缺血狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血液回流，提高下肢回心血流速度，改善術(shù)后肢體血流緩慢現(xiàn)象，從而有效預(yù)防手術(shù)病人下肢深靜脈血栓形成。有研究顯示，不同的服務(wù)模式病人及家屬的滿意度亦不同［6，7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士的操作技能、護(hù)理理論知識(shí)掌握率、病人及家屬滿意度、注意事項(xiàng)知曉率均好于對(duì)照組。說明實(shí)施CQI后顯著提高了病人和家屬對(duì)護(hù)士的信任，提升了滿意度，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

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