外科手術病人術后下肢深靜脈血栓形成風險評估表的研制

詹 燕，庫洪安

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是外科手術后多發病，目前對急性DVT的治療效果還不夠滿意，少數病人可并發肺栓塞（pulmonary embolism，PE），多數則演變為血栓后遺癥（postthrombotic syndrome，PTS）［1－3］。所以，在術前準確評估和篩選DVT高危病人，并采取相應措施進行預防是至關重要的。DVT的發生不是單一因素的結果，是多因素的綜合結果。目前國內評估DVT和PE風險應用比較廣泛的主要有 Wells量表［4］、Geneva量表［5］以及修正的Geneva量表［6］。但這3種量表涉及的外科因素相對較少。根據骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南及美國胸科醫師協會抗栓溶栓治療指南制定的DVT及肺栓塞（PTE）風險評估表，在骨科手術的術前評估中得到了較多應用，但是對其他外科手術涉及較少，且缺乏量化，使評估的結果容易出現偏差。為了更加全面地評估手術病人術后發生DVT的風險，本研究通過制定全面的外科手術病人術后下肢深靜脈血栓風險評估表（以下簡稱評估表），期望更加準確地預測術后DVT高危風險病人，及早做好預防。

1 研究思路

搜集目前廣泛應用的Wells量表和修正的Geneva量表以及美國胸內科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）推薦的術前DVT危險因素評分標準，保留其中與外科手術相關的內容，同時總結各個量表存在的缺陷與不足，在本量表制定過程中加以彌補。通過查閱國內外相關文獻，羅列出靜脈血栓發生的風險條目，并根據各條目導致血栓發生的幾率進行打分，確定危險度分級標準，參考Wells量表及修正的Geneva量表確定各級分值范圍。建立專家論證組，論證的內容包括：對各條目的重要性進行打分，確立是否需要刪除或增加相關條目；對各條目的分數設定是否合理；危險度分級標準是否合理。

2 研究方法

2.1 確定專家組成員 選取包括骨科、血管外科、神經外科、普外科、婦科、胸外科在內的20位專家參加評估表的測評。

2.2 調查人員 經過統一培訓的醫護人員。

2.3 研究方式 通過查閱病歷與詢問病人或家屬進行量表的填寫。

2.4 評估表的組成 參考量表主要有Wells量表和修正的Geneva量表以及ACCP推薦的術前DVT危險因素評分標準。本評估表分為5部分，第1部分為病人的基本情況，包括姓名、年齡、性別、住院號、診斷、手術名稱；第2部分評估項目包括10個條目51個選項，各選項的分值從1分～3分不等；第3部分評估結果、評估人及評估日期；第4部分是危險度分級的分值范圍；第5部分是標準的預防方案。

2.5 總分計算 總分為各單項分數之和，各單項的分數以選項中最高分數計算。如年齡項：50歲～59歲（1分）；60歲～69歲（2分）；≥70歲（3分）。計算總分時此單項分值為3分。本量表總分為31分。

2.6 危險度分級標準 參照 Wells量表及修正的Geneva量表，這兩種量表的危險分級均為低度危險、中度危險、高度危險。考慮到本評估表的條目內容更多，為提高精確度與靈敏度，故分為低度危險、中度危險、高度危險和極度危險4個級別。低度危險：0分～4分，中度危險：5分～8分，高度危險：9分～12分，極度危險：＞12分。不同分級手術標準護理預防方案見表1。

表1 不同分級手術標準護理預防方案

2.7 專家論證 20位專家對各條目及分值進行評議，綜合各位專家的建議，對評估表做出以下調整：年齡分值的起始點從60歲下調為50歲；血栓病史、下肢手術、下肢關節手術、盆腔手術、凝血功能異常等項目分值由2分調整為3分；脊柱手術的分值由1分調整為2分；增加了D－二聚體陽性、多發性創傷、急性脊髓損傷、心房顫動病史4個3分項目；增加了經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）為1分項目；刪減了硬膜外麻醉項目；合并了外傷條目與手術部位條目。最終形成了10個條目，見表2。專家對危險度分級標準均未提出異議。

表2 外科手術病人術后靜脈血栓風險評估表

3 討論

3.1 評估表的研制有助于預防和早期診斷術后下肢深靜脈血栓形成 臨床上對DVT的治療一般采取抗凝溶栓治療，但治療效果并不理想。DVT的早期診斷較困難，無特異性實驗室客觀指標，而增加對DVT發病危險因素的認識和了解，有助于提高臨床早期診斷率［7］。評估表能有效地預測血栓的風險級別，給術前的預防措施及術后DVT的早期診斷提供重要的參考依據。

3.2 評估表的各條目內容全面、科學、可操作性強評估表的研制通過參考目前廣泛應用的Wells量表和修正的Geneva量表，總結了兩個量表的優點與不足。保留了與外科手術相關的內容，并通過查閱大量文獻，提取了與各外科手術相關的下肢深靜脈血栓形成的危險因素，共形成了10個條目，包含51個分項，保證了內容的全面性。在評估表的研制過程中，經過20位專家的反復測評與修改。對條目的內容及分值做了進一步細化與調整，使得評估內容更加科學。評估表的條目內容清晰、簡潔，填寫便捷。對于經過統一培訓的醫務人員來說，能用通俗易懂的語言表達，為病人或家屬提供準確信息。

3.3 評估表的分級標準體現了精度與靈敏度 考慮到本評估表的條目內容較多，為了更準確地篩選有靜脈血栓形成風險的病人，我們把危險度分級調整為4個級別，下調了每個級別的下限分數，以此來提高評估表的精度與靈敏度，為評估后的預防措施提供了更精確的依據。

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